Dopo un intervento chirurgico è frequente l’insorgenza di dolore. Nel periodo postoperatorio, e spesso oltre, è quindi comune la prescrizione di farmaci analgesici ed in particolare degli oppioidi. Stando ad alcune stime sembra che questa indicazione abbia portato, negli Stati Uniti, in Canada e in altri paesi, ad una vera e propria crisi.
Ora, per la prima volta, una serie di tre articoli, pubblicata su The Lancet, raccoglie prove globali che descrivono in dettaglio il ruolo della chirurgia nella crisi degli oppioidi.
Il dolore post-chirurgico
Il dolore cronico post-chirurgico è un problema crescente poiché la popolazione invecchia e vengono eseguiti più interventi chirurgici. Può verificarsi dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico. Ogni anno ci sono 320 milioni di persone che hanno un intervento chirurgico, e il dolore cronico si verifica nel 10% dei casi.
Generalmente inizia come un dolore postoperatorio acuto che è difficile da controllare e si sviluppa in una condizione di dolore persistente con caratteristiche che non rispondono agli oppioidi. In risposta a questo dolore i medici spesso prescrivono livelli più elevati di oppioidi, ma questo può portare a tolleranza e iperalgesia, creando un ciclo di aumento del dolore e conseguente aumento dell’uso di oppioidi, mentre il dolore stesso rimane mal controllato.
Gli oppioidi per i pazienti chirurgici
“Fornire oppioidi per i pazienti chirurgici presenta un problema particolarmente difficile che richiede ai medici di bilanciare la gestione del dolore acuto e minimizzare i rischi di uso persistente di oppioidi dopo l’intervento chirurgico”, dice il professor Paul Myles, Monash University, Australia. “Negli ultimi dieci anni c’è stato un crescente affidamento sui forti oppioidi per il trattamento del dolore acuto e cronico, che è stato associato a una crescente epidemia di abuso di oppioidi da prescrizione, abuso e decessi dovuti a overdose.
Per ridurre il maggiore rischio di abuso di oppioidi per i pazienti chirurgici, chiediamo un approccio globale per ridurre le prescrizioni di oppioidi, aumentare l’uso di farmaci alternativi, ridurre gli oppioidi rimasti in casa ed educare pazienti e medici sui rischi e benefici degli oppioidi “.
Rischi associati agli oppioidi da prescrizione
La crisi degli oppioidi è iniziata negli Stati Uniti tra la metà degli anni ’90 e l’inizio del 2000, quando l’inadeguata riduzione del dolore era considerata un indicatore di assistenza sanitaria di scarsa qualità. Gli oppioidi sono ora uno dei farmaci più comunemente prescritti negli Stati Uniti con tendenze simili, anche se meno marcate, in altri paesi ad alto reddito, tra cui il Regno Unito. Comparativamente, molti paesi a basso reddito in tutto il mondo hanno scarso accesso agli oppioidi e non possono fornire un adeguato sollievo dal dolore.
“A partire dalla metà degli anni ’90, sono state create linee guida e politiche cliniche volte ad eliminare il dolore e i medici sono stati incoraggiati ad aumentare le prescrizioni di oppioidi. Di conseguenza, l’uso di oppioidi da prescrizione è più che raddoppiato tra il 2001-2013 in tutto il mondo – da 3 a 7,3 miliardi di dosi giornaliere all’anno, ed è stato collegato ad aumenti di uso improprio e abuso in alcuni paesi – come Stati Uniti, Canada, Australia e il Regno Unito.” Dice l’autore della serie Dr Brian Bateman, Brigham and Women’s Hospital, USA.
Il miglior antidolorifico disponibile
Attualmente, gli oppioidi sono spesso il miglior antidolorifico disponibile per la gestione del dolore acuto. In chirurgia, la somministrazione di oppioidi riduce la dose di anestetico generale necessaria e gli oppioidi tempestivi e appropriati dopo l’intervento chirurgico migliorano il comfort del paziente. Tuttavia, l’uso persistente di oppioidi dopo l’intervento chirurgico può predisporre i pazienti a un uso a lungo termine di oppiacei e l’uso improprio, così continuo, deve essere attentamente valutato. Negli Stati Uniti è aumentata la prescrizione di oppioidi per piccoli interventi chirurgici (fino al 75% dei pazienti viene prescritto oppioidi alla dimissione ospedaliera) e il rischio di uso improprio aumenta del 44% per ogni settimana e per la prescrizione ripetuta dopo la dimissione.
Uno studio statunitense condotto su oltre 155.000 pazienti con uno dei quattro interventi chirurgici a basso rischio (tunnel carpale, artroscopia del ginocchio, intervento chirurgico per rimozione della cistifellea o chirurgia per riparazione dell’ernia inguinale) ha rilevato che le prescrizioni di oppioidi per ciascuna sono aumentate dal 2004-2012, e che la dose giornaliera media di oppioidi prescritti per il dolore post-chirurgico è aumentata anche del 13% (30 milligrammi di morfina equivalente [MME]) in tutte le procedure in media, con aumenti che vanno dall’8% (17 MME) per i pazienti sottoposti a riparazione dell’ernia inguinale al 18% (45 MME) per i pazienti sottoposti a artroscopia del ginocchio.
Le differenze a livello internazionale
Vi sono anche differenze marcate a livello internazionale nella prescrizione di oppiacei dopo l’intervento chirurgico. I dati di confronto tra un ospedale americano e uno olandese hanno rilevato che il 77% dei pazienti sottoposti a riparazione delle fratture dell’anca nell’ospedale degli Stati Uniti ha ricevuto oppioidi, mentre nessuno li ha ricevuti nell’ospedale olandese. L’82% dei pazienti statunitensi ha ricevuto oppioidi dopo la riparazione della frattura della caviglia, rispetto al 6% dei pazienti olandesi. Nonostante queste differenze, i pazienti in ciascuno di questi paesi mostrano livelli simili di soddisfazione con la gestione del dolore.
Inoltre, dopo l’intervento chirurgico sono prescritte ai pazienti statunitensi quantità eccessive di oppioidi. Gli studi tra il 2011-2017 hanno rilevato che il 67-92% dei pazienti sottoposti a chirurgia negli Stati Uniti ha riferito di non usare tutte le loro compresse oppioidi, lasciando in genere il 42-71% delle pillole prescritte inutilizzate.
Gli oppioidi nel trattamento del dolore cronico
Gli oppioidi sono spesso inefficaci nel trattamento del dolore cronico e la loro prescrizione dopo l’intervento chirurgico è stata collegata all’uso di oppiacei e diversione da prescrizione, allo sviluppo di disturbi da uso di oppiacei e al sovradosaggio da oppioidi. Conservare le pillole di oppioidi in eccesso in casa è un’importante fonte di diversione. In uno studio, il 61% dei pazienti sottoposti a chirurgia aveva un eccesso di farmaci con il 91% che teneva a casa le pillole rimanenti.
Il miglioramento della gestione del dolore post-chirurgico cronico
Gli autori chiedono un approccio globale per ridurre questi rischi, comprese le cliniche specializzate per il dolore transitorio, le opzioni di eliminazione degli oppioidi per i pazienti (come scatole di smaltimento sicuro dei farmaci ed eventi di recupero dalla dipendenza) aiutando a ridurre quelli immagazzinati in casa e il rischio di diversione. Inoltre, andrebbero esplorate tutte le opzioni per alleviare il dolore con farmaci non oppioidi e avviate ricerche per aiutare a gestire efficacemente la tolleranza agli oppioidi e l’iperalgesia indotta da questi farmaci.
“In definitiva, il dolore cronico dopo l’intervento richiede un approccio biopsicosociale completo al trattamento. Le cliniche del dolore transizionale rappresentano un nuovo approccio per colmare il divario, mirando ad eliminare l’eccesso di prescrizione di oppiacei dopo l’intervento chirurgico. Queste cliniche potrebbero aiutare a identificare quelli a rischio di dolore cronico dopo l’intervento chirurgico e offrire ulteriori visite cliniche, rivedere il trattamento, indirizzare il paziente a servizi alternativi, come riabilitazione, medicina delle dipendenze, servizi di salute mentale e servizi di dolore cronico. Tutto questo potrebbe aiutare a ridurre l’uso e l’abuso di oppiacei”, afferma il professor Myles.
Linee guida e politiche sanitarie
Le linee guida e le politiche cliniche devono fornire anche il consenso per la prescrizione di oppioidi dopo l’intervento chirurgico, offrendo ai medici i livelli predefiniti e massimi di prescrizione. Ad esempio, non esiste attualmente una guida su quanto tempo i pazienti chirurgici devono rimanere in trattamento con oppioidi.
Per ovviare a questo, negli Stati Uniti, uno studio ha escogitato raccomandazioni per i vari interventi chirurgici (sulla base di indagini sui pazienti e dati di prescrizione) – raccomandando oppioidi postoperatori per 4-9 giorni per le procedure di chirurgia generale, 4-13 giorni per le procedure di salute delle donne e 6-15 giorni per le procedure muscolo-scheletriche. Inoltre, uno studio che ha adattato il numero predefinito di pillole oppioidi prescritte da 30 a 12 ha mostrato diminuzioni marcate nel numero di pillole somministrate dopo 10 procedure chirurgiche comuni.
