I farmaci che si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco sono molti ed esercitano il loro effetto attraverso differenti meccanismi d’azione. Tra questi vi sono gli ACE inibitori, i beta bloccanti, gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina e i diuretici.
Nel corso degli ultimi anni si sono poi aggiunti altri farmaci innovativi, come gli inibitori del SGLT2, il cotrasportatore del sodio-glucosio di tipo 2, inizialmente proposto come farmaco antidiabetico e poi rivelatosi particolarmente utile nei pazienti con insufficienza cardiaca.
Solitamente tutti questi farmaci vengono utilizzati in associazione, combinando le differenti terapie in base alle specifiche caratteristiche di ciascun paziente e alla risposta clinica, ma qual è la combinazione migliore?
Ha cercato di rispondere a questa domanda un recente studio, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology, che ha valutato gli effetti del trattamento con varie combinazioni di terapie mediche nei pazienti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta.
Un’analisi su 95.000 soggetti
Per fare questo i ricercatori hanno eseguito una meta-analisi utilizzando i dati del MEDLINE/EMBASE e del Cochrane Central Register of Controlled Trials per gli studi randomizzati e controllati pubblicati tra gennaio 1987 e gennaio 2020.
Sono stati inclusi nell’analisi i trattamenti con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti del recettore dell’angiotensina, beta-bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, digossina, idralazina-isosorbide dinitrato, ivabradina, inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina, inibitori del cotrasportatore del sodio-glucosio di tipo 2, vericiguat e omecamtiv-mecarbil.
L’endpoint primario dello studio era la morte per tutte le cause, mentre nelle popolazioni dello studio BIOSTAT-CHF (Biology Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure) e dello studio ASIAN-HF (Asian Sudden Cardiac Death in Heart Failure Registry) sono stati stimati anche gli anni di vita guadagnati.
L’analisi ha incluso i dati di 75 studi che hanno arruolato complessivamente oltre 95.000 soggetti.
Il trattamento dell’insufficienza cardiaca: la migliore combinazione di farmaci
I risultati hanno evidenziato come la combinazione migliore di farmaci nel ridurre la morte per tutte le cause sia stata quella che includeva gli inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina, i beta bloccanti, gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e gli inibitori del cotrasportatore del sodio-glucosio di tipo 2 (HR: 0,39).
La seconda migliore combinazione era quella in cui venivano somministrati inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina, beta bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e vericiguat (HR: 0,41).
Risultati simili sono stati ottenuti considerando l’endpoint composito di morte cardiovascolare o prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco. (HR: 0,36 per ARNi, BB, MRA e SGLT2i; HR: 0,44 per ARNi , BB, MRA e omecamtiv-mecarbil; e HR: 0,43 per ARNi, BB, MRA e vericiguat).
Il numero aggiuntivo stimato di anni di vita guadagnati, considerando un paziente di 70 anni, trattato con la combinazione di inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina, beta bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e inibitori del cotrasportatore del sodio-glucosio di tipo 2 è risultato di 5 anni, rispetto ai pazienti che non assumevano nessun trattamento.
Un trattamento personalizzato per ciascun paziente
Con i molti trattamenti a disposizione per la cura dell’insufficienza cardiaca non è sempre facile scegliere la miglior combinazione possibile. Questo studio ha il pregio di fornire informazioni precise, frutto di un’analisi condotta su una vastissima popolazione di pazienti.
L’associazione di inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina, beta bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e inibitori del cotrasportatore del sodio-glucosio di tipo 2ha fornito i migliori risultati in termini di mortalità per tutte le cause, ma anche nella prevenzione del ricovero per scompenso cardiaco.
D’altra parte, queste indicazioni emergono dallo studio di una popolazione estremamente eterogena e quindi la scelta finale del trattamento da adottare non può che essere guidata dalle specifiche caratteristiche cliniche di ciascun paziente.
