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Le conseguenze cardiovascolari di COVID-19: un documento di consenso dell’ACC

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Human Chest Cavity illustration: Right lung, left lung, heart copyright American Heart Association

L’American College of Cardiology ha pubblicato un percorso decisionale di consenso per la valutazione e la gestione degli adulti con conseguenze cardiovascolari a seguito di una malattia COVID-19. Il documento, pubblicato recentemente sul Journal of the American College of Cardiology, discute la miocardite e altri tipi di coinvolgimento miocardico, gli approcci centrati sul paziente per il COVID-19 lungo e le linee guida sulla ripresa dell’esercizio dopo il COVID-19.

“I mezzi migliori per diagnosticare e trattare la miocardite e il COVID lungo in seguito all’infezione da SARS-CoV-2 continua ad evolversi”, ha affermato Ty Gluckman, co-presidente del comitato per la stesura del documento di consenso. “Questo documento tenta di fornire raccomandazioni chiave su come valutare e gestire gli adulti con queste condizioni, inclusa la guida per un ritorno al gioco sicuro per gli atleti sia competitivi che non competitivi”.

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Miocardite da COVID-19 o dopo vaccinazione

La miocardite è una condizione definita dalla presenza di sintomi cardiaci (dolore toracico, mancanza di respiro, palpitazioni), troponina cardiaca elevata (biomarcatore di danno cardiaco) e anomalie elettrocardiografiche (ECG), reperti suggestivi all’imaging cardiaco (ecocardiogramma, risonanza magnetica cardiaca) e/o reperti tipici alla biopsia cardiaca.

Sebbene rara, la miocardite che complica il decorso di COVID-19 è più comunemente osservata negli uomini. Poiché la miocardite è associata a un rischio più elevato di complicanze cardiache, dovrebbe essere in atto un piano di gestione proattivo, per prendersi cura di questi individui. Per i pazienti con forme lievi o moderate di miocardite, si raccomanda il ricovero in ospedale per monitorare attentamente il peggioramento dei sintomi, il follow-up dei test e del trattamento.

I pazienti con miocardite grave dovrebbero idealmente essere ricoverati in centri con esperienza in insufficienza cardiaca avanzata, supporto circolatorio meccanico e altre terapie avanzate.

Anche la miocardite dopo la vaccinazione con mRNA COVID-19 è rara. Al 22 maggio 2021, il Vaccine Adverse Event Reporting System statunitense ha rilevato tassi di 40,6 casi per milione dopo la seconda dose di vaccino, tra gli individui di sesso maschile, di età compresa tra 12 e 29 anni, e 2,4 casi per milione tra gli individui di sesso maschile di età > 30 anni. I tassi corrispondenti nelle persone di sesso femminile erano rispettivamente di 4,2 e 1 caso per milione.

Secondo gli esperti, sebbene la maggior parte dei casi di miocardite dopo la vaccinazione con mRNA COVID-19 siano lievi, dovrebbe essere diagnosticata e trattata in modo simile alla miocardite successiva all’infezione da COVID-19. I vaccini mRNA COVID-19 attualmente approvati sono altamente efficaci e il rapporto beneficio/rischio è molto favorevole in tutti i gruppi demografici valutati finora.

COVID-19 lungo

Le sequele post-acute dell’infezione da SARS-CoV-2 (PASC), comunemente indicate come COVID lungo, sono una condizione segnalata fino al 10-30% degli individui infetti. È definito da una costellazione di problemi di salute nuovi, ricorrenti o persistenti, sperimentati da individui quattro o più settimane dopo l’infezione da COVID-19.

Gli individui con questa condizione possono manifestare sintomi ad ampio raggio, ma tachicardia, intolleranza all’esercizio, dolore toracico e mancanza di respiro, rappresentano alcuni dei sintomi che attirano una maggiore attenzione sul sistema cardiovascolare.

Il comitato di scrittura ha proposto due termini per comprendere meglio le potenziali eziologie per le persone con sintomi cardiovascolari:

  • PASC-CVD, o PASC Malattia Cardiovascolare, si riferisce a un ampio gruppo di condizioni cardiovascolari (compresa la miocardite) che si manifestano almeno quattro settimane dopo l’infezione da COVID-19.
  • PASC-CVS, o PASC Sindrome Cardiovascolare, include un’ampia gamma di sintomi cardiovascolari senza evidenza obiettiva di malattie cardiovascolari a seguito di test diagnostici standard.

In generale, i pazienti con COVID lungo e sintomi cardiovascolari dovrebbero essere sottoposti a valutazione con esami di laboratorio, ECG, ecocardiogramma, monitor del ritmo ambulatoriale e/o test polmonari aggiuntivi, in ​​base alla presentazione clinica. In caso di risultati anormali dei test, si raccomanda la consulenza cardiologica, con valutazione aggiuntiva basata sulla condizione clinica sospetta (ad es. miocardite).

Una spirale discendente

Poiché è probabile che molteplici fattori siano alla base del PASC-CVS, la valutazione e la gestione possono essere guidate al meglio dai sintomi cardiovascolari predominanti. Per i soggetti con tachicardia e intolleranza all’esercizio, un aumento del riposo a letto e/o una diminuzione dell’attività fisica possono innescare un decondizionamento cardiovascolare con progressivo peggioramento dei sintomi.

“Sembra esserci una ‘spirale discendente’ per i pazienti con COVID lungo. La fatica e la ridotta capacità di esercizio portano a una diminuzione dell’attività e del riposo a letto, che a sua volta porta a un peggioramento dei sintomi e a una diminuzione della qualità della vita”, ha affermato Nicole Bhave, co-presidente gruppo di esperti che ha redatto il documento. “Il comitato di scrittura raccomanda una valutazione cardiopolmonare di base eseguita in anticipo, per determinare se sono necessarie ulteriori cure specialistiche e una terapia medica formalizzata per questi pazienti”.

Per i pazienti PASC-CVS con tachicardia e intolleranza all’esercizio, l’esercizio in posizione eretta (camminare o fare jogging) deve essere sostituito con un esercizio in posizione sdraiata o semi-sdraiata (canottaggio, nuoto o ciclismo) per evitare il peggioramento fatica. L’intensità e la durata dell’esercizio dovrebbero essere inizialmente basse, con aumenti graduali della durata dell’esercizio nel tempo. La transizione all’esercizio in posizione eretta può essere eseguita man mano che i sintomi migliorano. Ulteriori interventi (aumento dell’assunzione di sale e liquidi, elevazione della testa durante il sonno, calze di sostegno) e trattamenti farmacologici (beta-bloccanti) dovrebbero essere valutati caso per caso.

COVID-19 lungo: tornare allo sport

L’osservazione del danno cardiaco tra alcuni pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19, unita all’incertezza sulle sequele cardiovascolari dopo una malattia lieve, ha alimentato una precoce apprensione riguardo alla sicurezza degli sport competitivi per gli atleti che si stanno riprendendo dall’infezione da COVID-19. Dati successivi provenienti da ampi registri hanno dimostrato una prevalenza complessivamente bassa di miocardite clinica, senza un aumento del tasso di eventi cardiaci avversi.

Sulla base di ciò, viene fornita una guida aggiornata con un quadro pratico basato sull’evidenza per guidare la ripresa dell’atletica e l’allenamento intenso.

Per gli atleti che si stanno riprendendo da COVID-19 con sintomi cardiopolmonari in corso (dolore toracico, mancanza di respiro, palpitazioni, stordimento) o quelli che richiedono il ricovero in ospedale con maggiore sospetto di coinvolgimento cardiaco, viene raccomandata una ulteriore valutazione con ECG, misurazione della troponina cardiaca ed ecocardiogramma.

Per quelli con risultati anormali dei test, dovrebbe essere presa in considerazione un’ulteriore valutazione con risonanza magnetica cardiaca. Gli individui con diagnosi di miocardite clinica dovrebbero astenersi dall’esercizio per tre-sei mesi.

La prevalenza della miocardite negli atleti competitivi

I test cardiaci non sono raccomandati per gli individui asintomatici dopo l’infezione da COVID-19. Gli individui dovrebbero astenersi dall’allenamento per tre giorni per assicurarsi che i sintomi non si sviluppino. Per coloro che presentano sintomi non cardiopolmonari lievi o moderati (febbre, letargia, dolori muscolari), l’allenamento può riprendere dopo la risoluzione dei sintomi. Per quelli con infezione remota (≥ tre mesi) senza sintomi cardiopolmonari in corso, si raccomanda un aumento graduale dell’esercizio senza la necessità di test cardiaci.

Sulla base della bassa prevalenza della miocardite osservata negli atleti competitivi con COVID-19, gli autori osservano che queste raccomandazioni possono essere ragionevolmente applicate agli atleti delle scuole superiori (di età ≥14 anni) insieme agli appassionati di esercizi ricreativi per adulti. Tuttavia, sono necessari studi futuri per comprendere meglio per quanto tempo persistono le anomalie cardiache dopo l’infezione da COVID-19 e il ruolo dell’allenamento fisico nel COVID-19 lungo.

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