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Le nuove Linee guida 2023 ESC per la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete

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I pazienti con diabete di tipo 2 hanno più del doppio delle probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari (CVD) rispetto ai loro coetanei sani. I consigli per ridurre tale rischio sono contenuti nelle Linee guida 2023 della Società Europea di Cardiologia (ESC) per la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete, pubblicate sull’European Heart Journal in occasione del congresso societario 2023.

“I pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio da due a quattro volte più elevato di malattia coronarica, ictus, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e malattia delle arterie periferiche, rispetto a quelli senza diabete di tipo 2 e quando si verifica una malattia cardiovascolare, la prognosi è peggiore. Ad esempio, la mortalità dovuta a malattie cardiovascolari è maggiore del 50-90% nei pazienti con insufficienza cardiaca e diabete rispetto a quelli con sola insufficienza cardiaca. È quindi essenziale disporre di raccomandazioni dedicate per guidare la prevenzione e la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete. L’assistenza interdisciplinare e incentrata sul paziente è obbligatoria per ridurre la morbilità e la mortalità e migliorare la qualità della vita”, ha affermato il presidente della task force sulle linee guida, il professor Nikolaus Marx dell’Ospedale universitario di Aquisgrana, in Germania.

Uno screening sistematico per il diabete: un nuovo punteggio

Si stima che il 25-40% dei pazienti con malattie cardiovascolari non abbiano il diabete diagnosticato. Dato che la presenza di entrambe le condizioni ha un impatto importante sulla prognosi e sul trattamento, le Linee Guida raccomandano uno screening sistematico per il diabete in tutti i pazienti con CVD. È altrettanto importante valutare tutti i pazienti con diabete per il rischio e la presenza di malattie cardiovascolari.

Le Linee Guida introducono un nuovo punteggio, chiamato SCORE2-Diabetes, per stimare il rischio a 10 anni di infarto miocardico fatale e non fatale e di ictus nei pazienti con diabete di tipo 2. Il punteggio integra le informazioni sui fattori di rischio CVD convenzionali (età, fumo, pressione sanguigna, colesterolo) con informazioni specifiche sul diabete (età alla diagnosi, livello di zucchero nel sangue, funzionalità renale) per classificare i pazienti come a rischio basso, moderato, alto o molto alto.

Le Linee Guida raccomandano cambiamenti nello stile di vita di tutti i pazienti con diabete per ridurre la probabilità di malattie cardiovascolari. Nei pazienti obesi con diabete, la riduzione del peso è uno dei cardini del trattamento e le Linee Guida raccomandano la riduzione del peso e l’esercizio quotidiano. Tutti i pazienti con diabete dovrebbero smettere di fumare e adottare una dieta mediterranea o a base vegetale ricca di grassi insaturi per ridurre il rischio cardiovascolare. Inoltre, dovrebbero aumentare l’attività a 150 minuti di intensità moderata o 75 minuti di esercizio ad intensità vigorosa a settimana secondo il concetto “ogni passo conta”.

Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1

Le raccomandazioni per i pazienti con diabete e malattie cardiovascolari esistenti sono state riviste in seguito ai risultati di ampi studi clinici. Le Linee guida ora raccomandano gli inibitori SGLT2 e/o gli agonisti del recettore GLP-1 per ridurre il rischio di infarto e ictus in tutti i pazienti con diabete e malattie cardiovascolari, indipendentemente dal controllo del glucosio e dai farmaci concomitanti per il glucosio, e in aggiunta agli antipiastrinici agli  antipertensivi e alle terapie ipolipemizzanti.

“Proprio come la presenza del diabete di tipo 2 informa la prescrizione di altre terapie cardioprotettive come le statine indipendentemente da considerazioni glicemiche, lo stesso dovrebbe ora applicarsi alla prescrizione di inibitori SGLT2 e/o agonisti del recettore GLP-1”, ha affermato il presidente della task force sulle linee guida, il professor Massimo. Federici dell’Università di Roma Tor Vergata, Italia.

Un focus speciale delle Linee Guida è la gestione dell’insufficienza cardiaca nei pazienti con diabete. Quelli con diabete hanno un rischio da due a quattro volte maggiore di sviluppare insufficienza cardiaca rispetto ai pazienti senza diabete e molti non sono consapevoli di avere un’insufficienza cardiaca. Le Linee guida raccomandano uno screening sistematico dei segni e dei sintomi dell’insufficienza cardiaca durante ogni incontro clinico per consentire l’uso precoce di terapie salvavita. Sulla base dei dati provenienti da ampi studi clinici, le Linee guida raccomandano che i pazienti con diabete e insufficienza cardiaca cronica ricevano inibitori SGLT2 per ridurre la probabilità di ricovero per insufficienza cardiaca o di morte cardiovascolare.

Il danno renale indotto dal diabete

Il danno renale indotto dal diabete è una delle principali cause di malattia renale cronica a livello globale. Nei pazienti con diabete, la malattia renale cronica è associata ad un alto rischio di insufficienza renale e malattie cardiovascolari. Le Linee Guida raccomandano di sottoporre a screening i pazienti con diabete per malattia renale cronica almeno una volta all’anno misurando la velocità di filtrazione glomerulare e i livelli di albumina nelle urine.

I pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica dovrebbero ricevere un inibitore SGLT2 e/o finerenone, poiché questi agenti riducono il rischio di malattie cardiovascolari e insufficienza renale in aggiunta allo standard di cura.

Ogni anno con il diabete aumenta del 3% il rischio di fibrillazione atriale, che aumenta la probabilità di ictus, insufficienza cardiaca e morte. Per la prima volta, le Linee Guida raccomandano lo screening opportunistico per la fibrillazione atriale mediante rilevazione del polso o elettrocardiogramma (ECG) nei pazienti con diabete di età pari o superiore a 65 anni. Lo screening opportunistico è consigliato anche nei soggetti di età inferiore a 65 anni, in particolare quando sono presenti altri fattori di rischio come l’ipertensione.

Diabete e malattie cardiovascolari: le differenze tra donne e uomini

Un’altra novità è la raccomandazione di effettuare misurazioni regolari della pressione arteriosa in tutti i pazienti con diabete per rilevare e trattare l’ipertensione e ridurre il rischio di malattie cardiovascolari.

Il diabete è un fattore di rischio più forte per le malattie cardiovascolari nelle donne rispetto agli uomini. I dati provenienti da ampi studi clinici non indicano che le donne e gli uomini richiedano trattamenti diversi, ma le donne sono state sottorappresentate negli studi e hanno meno probabilità di ricevere le terapie raccomandate.

Le Linee guida raccomandano strategie di reclutamento equilibrate per sesso per futuri studi clinici insieme ad analisi pre-specificate che affrontano le differenze di sesso. Il documento afferma: “La cosa più importante è che dovrebbe essere fatto ogni sforzo per garantire che le donne ricevano pari opportunità di assistenza sanitaria nella gestione delle malattie cardiovascolari nel diabete”.

 

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