Secondo un nuovo studio, pubblicato sulla rivista Lung, i pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica ottengono un beneficio clinico se trattati con bosentan o macitentan, senza differenze significative nei risultati tra i due farmaci.
L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica
Ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) è definita come un’ipertensione polmonare sintomatica con difetti persistenti di perfusione polmonare, nonostante un’adeguata anticoagulazione protratta da 3 a 6 mesi.
Si stima che l’incidenza di questa malattia, negli Stati Uniti e in Europa, sia nell’ordine dei 3-5 casi/100.000 abitanti per anno.
I pazienti con CTEPH molto spesso non hanno avuto un episodio acuto di embolia polmonare, ma presentano fattori di rischio tipici, quali disturbi autoimmuni ed ematologici. Altre condizioni che spesso si associano a questa malattia sono gli shunt ventricolo-atriali, le infezioni degli stimolatori cardiaci, una precedente tromboembolia venosa, in particolare quando è ricorrente, e una storia di neoplasie.
La patogenesi della CTEPH sembra essere legata all’organizzazione di trombi persistenti nelle arterie polmonari prossimali. A questa può associarsi anche una malattia dei piccoli vasi.
La mancata risoluzione dei trombi, la loro successiva organizzazione e la fibrosi del materiale trombotico residuo porta alla CTEPH.
La lisi del trombo può essere ostacolata attraverso differenti meccanismi, potenzialmente interconnessi tra loro. Tra quelli considerati più importanti vi sono le alterazioni dei processi fibrinolitici, fenomeni infiammatori, fattori genetici e le alterazioni della funzione piastrinica.
Per quanto riguarda la cura di questa malattia, le linee guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano come trattamento di scelta l’endoarterectomia polmonare. Questo intervento migliora l’ipertensione polmonare riequilibrando il rapporto ventilazione-perfusione, riducendo la disfunzione ventricolare destra e prevenendo il rimodellamento vascolare polmonare.
Le linee guida raccomandano inoltre un’anticoagulazione a vita in tutti i pazienti (Classe I) e il riociguat nei pazienti inoperabili (Classe I).
Bosentan e macitentan
Bosentan è un antagonista dell’endotelina-1 e agisce bloccando entrambi i recettori ET-A ed ET-B, ma si ritiene che eserciti un effetto maggiore sui recettori ET-A, causando una riduzione totale della resistenza vascolare polmonare. Per questo è comunemente utilizzato per il trattamento dell’ipertensione polmonare.
Anche macitentan è un antagonista dell’endotelina-1. Blocca l’aumento del calcio intracellulare dipendente da questo recettore.
L’azione sul sottotipo recettoriale ET-A sembra essere più importante nel trattamento dell’ipertensione polmonare, rispetto al blocco dell’ET-B, probabilmente perché vi sono un numero maggiore di recettori ET-A nelle cellule muscolari lisce dell’arteria polmonare.
Bosentan e macitentan a confronto nella CTEPH
Questo nuovo studio ha voluto confrontare i risultati clinici di questi due farmaci in pazienti con CTEPH, nel corso di un follow-up di due anni.
I 112 pazienti (età media 62 anni) inclusi nella sperimentazione erano tecnicamente inoperabili ed erano in trattamento con bosentan (51%) o macitentan.
Gli endpoint clinici considerati sono stati la mortalità per tutte le cause, il peggioramento clinico (definito come una riduzione ≥ 15% della prestazione al test del cammino dei 6 minuti, dal peggioramento della classe funzionale OMS o dall’uso di prostaciclina endovenosa o da una terapia con selexipag).
Entrambi efficaci
I risultati hanno evidenziato un tasso di sopravvivenza a due anni del 91% per bosentan e dell’80% per macitentan. L’assenza di un peggioramento clinico della malattia è stata rispettivamente dell’81% e del 58%. Pur se queste due percentuali sembrano differire, con un vantaggio a favore di bosentan, non è stata raggiunta la significatività statistica (p=0.06).
I tassi complessivi di eventi avversi erano comparabili e la distanza coperta al test dei 6 minuti, la classe funzionale dell’OMS e i valori di NT-proBNP sono migliorati in modo simile per entrambi i farmaci.
Un piccolo studio
Una delle maggiori limitazioni di questo studio è il piccolo numero di pazienti arruolati. D’altra parte, va considerato che i pazienti con CTEPH non sono molto numerosi e le casistiche degli studi clinici in questo campo sono sempre piuttosto limitate. In questo caso si tratta di una popolazione raccolta da un singolo centro.
Nel trattamento della CTEPH spesso si utilizza una terapia di combinazione, che associa gli antagonisti recettoriali dell’endotelina a riociguat e a sildenafil. Dal canto suo, questo studio sembra portare elementi a favore di un’efficacia clinica sostanzialmente simile tra bosentan e macitentan.
Va peraltro osservato che bosentan ha sfiorato la significatività statistica nel dimostrarsi superiore a macitentan nel prevenire il peggioramento della malattia. Un campione più numeroso avrebbe potuto, forse, raggiungere l’obbiettivo.
Franco Folino
