Una scelta difficile: by-pass o PCI nei pazienti con lesioni multivasali e ridotta FE?

La strategia di rivascolarizzazione coronarica in pazienti con malattia multivasale e una depressa funzione ventricolare è sempre molto dibattuta e incerta. Scegliere tra un intervento percutaneo o chirurgico si basa su molti fattori, ma neppure le linee guida delle più importanti società scientifiche del settore, europee e nordamericane, esprimono raccomandazioni univoche. Questo è principalmente dovuto alla mancanza di trial clinici specifici, che abbiano dimostrato un chiaro beneficio a favore della rivascolarizzazione percutanea piuttosto che per il by pass aorto-coronarico, in particolare considerando le nuove generazioni di stent medicati.

Per cercare di portare dati utili a rendere più sicura questa scelta, una recente pubblicazione apparsa su Circulation, ha valutato pazienti con una malattia multivasale, definita come stenosi grave (≥70%) in almeno due grandi arterie coronarie epicardiche, e con una disfunzione ventricolare sinistra, definita come una frazione di eiezione ≤35%. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base all’intervento di rivascolarizzazione eseguito: transcatetere con impianto di stent medicato (PCI) o chirurgica con by-pass.

Considerando le differenze cliniche dei pazienti alla valutazione basale, i due gruppi sono stati incrociati attraverso una procedura statistica di propensity score, risultando in due popolazioni bilanciate di 1063 soggetti. I pazienti così come i loro dati sono stati derivati dai registri dei dati sanitari dello stato di New York.

L’outcome primario dello studio è stato la mortalità per qualsiasi causa, mentre quelli secondari sono stati l’infarto miocardico, lo stroke e la ripetizione della procedura di rivascolarizzazione. Questi eventi sono stati valutati nel breve termine (<30 giorni) e nel lungo termine. Il follow-up medio dello studio è stato di 2.9 anni.

La valutazione a breve termine ha evidenziato un più basso rischio di stroke nei pazienti sottoposti a PCI rispetto a quelli trattati con by-pass chirurgico.

Nel lungo termine il rischio di morte è stato sovrapponibile nei due gruppi di studio, ma i pazienti trattati con PCI hanno evidenziato un più alto rischio di infarto, in particolare nei soggetti con rivascolarizzazione incompleta, e un più basso rischio di stroke. Infine, sempre nell’analisi a lungo termine, l’intervento percutaneo è stato gravato da un maggior rischio di ripetere la rivascolarizzazione.

I dati di questo trial sembrano quindi evidenziare come nei pazienti con malattia multivasale e grave disfunzione ventricolare sinistra la rivascolarizzazione transcatetere, con le nuove generazioni di stent medicati, possa essere un’alternativa accettabile all’intervento chirurgico, nei pazienti in cui sia possibile un completo trattamento delle lesioni.

 

Bangalore S, et al. Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction Everolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2016;133:2132-2140. LIBERO ACCESSO

 

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