Il carcinoma della prostata: chirurgia o sorveglianza attiva hanno la stessa mortalità

Il carcinoma prostatico è il tumore più frequente nella popolazione maschile, basti pensare che è presente in forma latente nel 15-30% dei soggetti con più di 50 anni e in circa il 70% degli ottantenni. La sua incidenza è sensibilmente variabile nelle differenti regioni italiane, in quelle del nord si aggira sui 100 casi/anno, mentre si riduce del 20% nelle regioni del centro e del 33% in quelle del sud. Questa eterogenea distribuzione geografica non sembra però legata a fattori protettivi specifici per le varie aree, ma piuttosto alla differente diffusione del test PSA.

L’elevata incidenza nel maschio di questa neoplasia non corrisponde and una altrettanto elevata mortalità, che rappresenta, infatti, circa l’8% del totale dei decessi oncologici nei pazienti al di sopra dei 70 anni, ed è in costante diminuzione (–2,3% per anno) da oltre un ventennio. La sopravvivenza dei pazienti a 5 anni dalla diagnosi si attesta sul 91%.

La diagnosi di questa patologia è divenuta relativamente semplice da quando si è diffuso il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA), al tempo stesso però l’identificazione di un numero sempre crescente di soggetti affetti, ha portato ad utilizzare trattamenti, a volte aggressivi, che non sempre hanno dimostrato con chiarezza un beneficio clinico.

A portare un importante contributo a questo dibattito arriva dal New England Journal of Medicine uno studio che ha voluto confrontare tre differenti strategie in pazienti con carcinoma prostatico: radioterapia, trattamento chirurgico e sorveglianza attiva.

I pazienti randomizzati in questi tre gruppi sono stati complessivamente 1643, con un’età mediana di 62 anni (range 50-69) ed un valore di PSA mediano di 4.6 ng per millilitro (range 3.0 a 19.9). Il 77% aveva un tumore con un punteggio nella scala Gleason di 6 e il 76% aveva uno stadio T1c della malattia.

L’end-point principale era la mortalità per carcinoma prostatico su un follow-up mediano di 10 anni, mentre come end-point secondari erano considerati la mortalità per qualsiasi causa, la percentuale di metastasi, la progressione clinica, il fallimento del trattamento primario e le complicazioni del trattamento.

La sopravvivenza specifica legata al carcinoma della prostata è stata del 98,8% in tutti e tre i gruppi considerati, senza differenze significative tra di loro.

Non è stata evidenziata alcuna differenza sulla mortalità specifica nei tre gruppi in relazione ad età, livello di PSA, punteggio di Gleason o stadio clinico. Anche la mortalità per qualsiasi causa era equamente distribuita nei tre gruppi.

Un totale di 204 pazienti hanno evidenziato una progressione della malattia, con un’incidenza più elevata nel gruppo non trattato rispetto agli atri due gruppi.

Questi dati indicano quindi che ad un follow-up mediano di dieci anni la mortalità legata al carcinoma della prostata è bassa, indipendentemente che il paziente sia sottoposto ad un trattamento radioterapico, a una chirurgia radicale o ad una semplice sorveglianza attiva.

Dobbiamo radicalmente cambiare il nostro approccio al trattamento con carcinoma prostatico? Va innanzitutto considerato che i risultati di questo nuovo studio si  applicano esclusivamente ai soggetti con caratteristiche cliniche simili a quelle del campione analizzato. L’approccio al paziente sarà quindi guidato, come sempre in medicina, dalle specifiche caratteristiche del paziente, ed in particolare dalla sua età alla diagnosi. Certo è che si aggiunge un importante contributo a favore di una terapia conservativa, tesa principalmente ad evitare al paziente gli effetti collaterali del trattamento chirurgico sulla funzione sessuale, urinaria e intestinale. Questo significa pensare con più attenzione alla qualità della vita, in presenza di dati rassicuranti sulla mortalità.

Il follow-up dei pazienti che partecipano a questa sperimentazione è ancora in corso e in futuro si potrebbero avere informazioni ancora più chiare sulla prognosi dei pazienti con carcinoma prostatico, trattati in modo aggressivo o conservativo.

 

nejmID

 

Hamdy FC, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med Online first, 14 September 2016.

 

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