E’ già finita l’era del CHA2DS2-VASc?

Sono ormai decenni che si cerca di identificare affidabili indici predittivi del rischio trombotico in pazienti con fibrillazione atriale. Lo scopo è ovviamente quello di dare indicazione ad una terapia con anticoagulanti orali in pazienti selezionati, evitando di esporre ad un rischio emorragico chi non necessita realmente di un tale trattamento.

Dai primi dati degli studi SPAF e AFI sono stati proposti indici di rischio sempre più affidabili, basati su un crescente numero di parametri clinici e di laboratorio.

Ai giorni nostri l’indice più utilizzato per decidere se sottoporre o meno un paziente ad un trattamento con anticoagulanti orali è il CHA2DS2-VASc. Un indicatore che è calcolato assegnando un punteggio per la  presenza di: scompenso cardiaco congestizio (1 punto), ipertensione (1 punto), età ≥ 75 anni (2 punti), età compresa tra i 65 e i 74 anni (1 punto), diabete (1 punto), storia di stroke/TIA (2 punti), storia di infarto, placche aortiche o malattia vascolare periferica (1 punto), genere femminile (1 punto).

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano un trattamento con anticoagulanti orali nei pazienti maschi con un CHA2DS2-VASc di 2 o superiore e nelle femmine con un punteggio di 3 o superiore (classe di raccomandazione I, livello di evidenza A). Un punteggio di 1 per i maschi e di 2 per le donne è considerato come una raccomandazione più incerta al trattamento anticoagulante (IIa, B).

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(leggi l’articolo sulle nuove linee guida ESC)

Arriva ora uno studio che analizza e convalida un nuovo punteggio di rischio tromboembolico. Il nome è molto semplice, ABC-stroke score, che è l’acronimo di Age, Biomarkers and Clinical history of prior stroke.

La pubblicazione, apparsa in questi giorni, in formato elettronico, sul sito del giornale Circulation, non solo dimostra l’efficacia predittiva di questo nuovo indice, ma dimostra anche la sua superiorità nei confronti del CHA2DS2-VASc.

In questo studio la popolazione del campione di riferimento è stata composta da 14.701 pazienti già precedentemente inclusi nello studio ARISTOTLE, mentre per il campione di validazione si è ricorsi alla popolazione dello studio RE-LY, di complessivi 8.356 pazienti.

Il nuovo ABC score è composto solo da quattro variabili: età, troponina cardiaca (hs-cTNT, high-sensitivity cardiac troponin), NT-proBNP e storia di precedente ictus o TIA. In questo studio sono state considerate tre categorie di rischio, basate sugli eventi clinici ad un anno: 0-1%, 1-2% o >2%. Queste fasce di rischio hanno registrato rispettivamente 0.76, 1.48 e 2.60 eventi trombotici su 100 pazienti.

Si tratta quindi di un punteggio di rischio che si evolve arricchendosi di due biomarcatori: la troponina cardiaca, indice di sofferenza cellulare, e l’NT-proBNP che incrementa in presenza di una disfunzione ventricolare sinistra e riflette una cattiva prognosi nei pazienti con scompenso cardiaco, ma è anche indice di ischemia cardiaca.

Scompaiono al contrario dati clinici quali diabete, ipertensione, scompenso cardiaco e malattia vascolare, che portavano facilmente i pazienti più anziani a raggiungere un punteggio CHA2DS2-VASc sufficiente a dare indicazione al trattamento anticoagulante. I dati bioumorali inseriti al loro posto possono probabilmente fornire in sintesi una più precisa informazione su queste stesse condizioni cliniche.

Ci vorrà ancora un po’ di tempo prima che questo nuovo indice si faccia strada nella routine clinica quotidiana, ma i risultati sono molto promettenti e potrebbe ben presto aiutarci a selezionare con maggior precisione i pazienti con fibrillazione atriale che nel bilancio trombosi-emorragia realmente beneficiano di un trattamento anticoagulante.

 

Circulation: 134 (10)

 

Oldgren J, et al. Performance and Validation of a Novel Biomarker-Based Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation. Circulation 2016, August, published online.

 

 

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