Dallo scorso anno è entrato in commercio in Europa il primo inibitore del PCSK9: l’evolocumab. I farmaci di questa classe sono anticorpi monoclonali che inattivano proproteina convertasi subtilisina-Kexin di tipo 9. Questa inattivazione causa una ridotta degradazione dei recettori per le LDL e un aumento del ricircolo del recettore sulla superficie degli epatociti, con un conseguente abbassamento dei livelli di colesterolo LDL nel sangue.
A loro volta le statine, inibendo la 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi, agiscono aumentando l’espressione del recettore per le LDL.
Questa nuova classe di farmaci, ancora molto costosa (leggi articolo di farmaco-economia in altra parte del giornale), è al momento indicata negli adulti per il trattamento dell’ipercolesterolemia primitiva o della dislipidemia mista, da sola o in associazione ad altri trattamenti ipolipemizzanti; per il trattamento dell’ipercolesterolemia familiare omozigote, in combinazione alla dieta e ad altre terapie ipolipemizzanti, in adulti e adolescenti, dai dodici anni in poi.
In differenti studi le statine hanno dimostrato di poter non solo ridurre i livelli di colesterolo LDL e gli eventi cardiovascolari, ma anche di poter agire in modo positivo sulla placca aterosclerotica, facendola ridurre di dimensioni.
I più giovani inibitori del PCSK9 hanno la stessa proprietà? A questa domanda ha cercato di rispondere uno studio pubblicato online lo scorso 15 novembre sul JAMA, che ha coinvolto ben 197 centri sperimentali.
Sono stati valutati a questo scopo 968 pazienti, randomizzati in due gruppi bilanciati: trattamento con evolocumab (484) o placebo (484).
I soggetti reclutati dovevano avere almeno la una stenosi di un vaso epicardico del 20% o maggiore. Dovevano essere stati trattati con statine per almeno quattro settimane ed avere valori di colesterolo LDL ≥80 mg/dl o compresi tra 60 e 80 mg/dl in presenza di un fattore di rischio cardiovascolare maggiore o tre fattori di rischio cardiovascolare minori.
L’end point primario è stato la variazione della percentuale di volume della placca aterosclerotica (PAV), dalla visita basale alla valutazione della settimana 78. Come end point secondario sono state considerate le variazioni del volume totale dell’ateroma (TAV) nello stesso periodo. Le misurazioni dimensionali sono state eseguite con un’ecografia intravascolare (IVUS).
Dopo 76 settimane di trattamento, i livelli medi di colesterolo LDL erano 93.0 mg/dl nel gruppo placebo e 36,6 mg/dl nel gruppo evolocumab.
La misura della PAV non è variata nel gruppo placebo, mentre nel gruppo trattato con evolocumab si è ridotta dello 0,95%. Allo stesso modo la misura del TAV non è variata nel primo gruppo, mentre si è ridotta di 5,8mm3 nel secondo.
Diversi studi clinici hanno evidenziato l’efficacia degli inibitori del PCSK9 nel ridurre i livelli di colesterolo LDL, al contrario ad oggi esistono pochi dati sulla loro reale efficacia clinica, nella prevenzione degli eventi cardiovascolari. L’unica sperimentazione disegnata per valutare questo effetto è lo studio ODYSSEY, che in un’analisi post hoc ha evidenziato come gli eventi cardiovascolari maggiori (morte per malattia coronarica, infarto miocardico non fatale, ictus ischemico fatale o non fatale, o angina instabile con ospedalizzazione) erano inferiori nei pazienti trattati con alirocumab rispetto al gruppo trattato con placebo (1,7% versus 3,3%). (Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489-99. LIBERO ACCESSO).
Si tratta di una riduzione di eventi cardiovascolari molto significativa, circa il 48%, che andrà però confermata da ulteriori studi clinici con follow-up adeguatamente prolungati.
Per il momento i dati certi sono che gli inibitori del PCSK9, in associazione con le statine, sono in grado di ridurre in modo sensibile il colesterolo LDL e di agire in senso positivo sulla placca aterosclerotica, inducendo una riduzione delle sue dimensioni.
Franco Folino
Una interessante e sintetica review (di libero accesso) che spiega in dettaglio i meccanismi di azione degli inibitori del PCSK9 è disponibile sulla rivista Australian Prescibers. Aust Prescr: 2016;39:164-71 Oct 2016.
