Rischio di sanguinamento per gli antiaggreganti ed effetti protettivi degli inibitori di pompa protonica

Nell’ambito della prevenzione degli eventi ischemici, gli antiaggreganti rappresentano da sempre il trattamento più utilizzato. La loro diffusione coinvolge una vasta popolazione di pazienti, con caratteristiche cliniche estremamente differenti, ma non è raro riscontrare casi in cui l’assunzione del farmaco non è strettamente indicata.

All’indiscussa efficacia di queste molecole, si contrappone un significativo rischio di eventi avversi, spesso scarsamente considerati, tra cui in prima linea i sanguinamenti. Al tempo stesso però il rischio emorragico, per una platea così eterogenea di pazienti, non è sempre facile da valutare, ma va comunque considerato con molta attenzione.

Agli eventi avversi emorragici, sia associa poi la controversa questione dell’associazione con gli inibitori di pompa protonica (PPI), molto spesso prescritti insieme agli antiaggreganti per garantire una protezione gastrica. Ad oggi non è però stato chiarito quali sono i pazienti che ne potrebbero beneficiare maggiormente.

Arriva ora dal Regno Unito un interessante studio che ha valutato il rischio emorragico e gli esiti dei sanguinamenti, nei pazienti in trattamento antiaggregante per la prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari, considerando inoltre gli effetti di un trattamento con PPI sull’incidenza dei sanguinamenti stessi.

Sono stati inclusi nello studio pazienti con precedente TIA, ictus o infarto miocardico, in trattamento con antiaggreganti. I sanguinamenti considerati nell’analisi sono stati esclusivamente quelli per i quali il paziente aveva richiesto l’assistenza medica o che erano stati fatali.

Dei 3.166 pazienti inclusi, la maggioranza (50%) aveva un’età superiore ai 75 anni e il 24% assumeva PPI. Dopo cinque anni di follow-up il 5% dei pazienti era passato dal trattamento antiaggregante a un farmaco anticoagulante.

Nel corso dello studio si sono verificati 405 sanguinamenti, di cui 187 maggiori, e la maggioranza aveva origine dal tratto gastrointestinale superiore (40%; 97 sanguinamenti maggiori). In base a questi dati, il rischio di sanguinamento annuale è risultato del 3,36%.

Il rischio di sanguinamenti minori non era correlato all’età e il rischio per quelli maggiori non aumentava con l’età nei pazienti che avevano meno di 70 anni. I pazienti con 75 anni o più hanno avuto eventi emorragici più severi in confronto ai pazienti più giovani. Anche gli esiti dei sanguinamenti non fatali sono stati peggiori nei soggetti più anziani e la proporzione di sopravvissuti in cui un sanguinamento extracranico ha determinato una nuova disabilità o un suo peggioramento è risultato aumentare con l’età, in particolare dopo sanguinamenti maggiori del tratto gastrointestinale superiore.

Il numero di pazienti che è necessario trattare (NNT) con i PPI per prevenire un sanguinamento maggiore del tratto gastrointestinale superiore, nel corso di un follow-up di cinque anni, è risultato diminuire al crescere dell’età. Così varia da 80, per i pazienti con meno di 65 anni, a 23 per quelli con età compresa tra i 75 e gli 84 anni, fino a 21, per i pazienti con 85 anni o più.

Lo studio fornisce molti risultati interessanti, di cui solo in parte vi abbiamo dato conto, ma sembra emergere con chiarezza come nei soggetti con 75 anni o più, che non assumono PPI, il rischio di emorragico è maggiore rispetto ai pazienti più giovani. Questo limite di età sembra essere anche quello che identifica i soggetti che potranno maggiormente beneficiare di un trattamento protettivo con PPI, nei confronti dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore. Proprio quelli che più frequentemente complicano il trattamento antiaggregante nei pazienti anziani.

Per rimanere in argomento e spostare l’attenzione sugli aspetti economici del trattamento con PPI e il loro confronto con i più datati, ma sempre efficaci, H2 antagonisti, vi invitiamo a leggere un articolo sul tema in altra parte del giornale.

 

Cover image volume 390, Issue 10093

 

Linxin Li, et al. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet 2017; 390: 490–99. Pubblicato Online 13 giugno 2017.

 

 

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