Gli anziani ipertesi: è giustificato un trattamento intensivo?

Sono passate solo due settimane da quando abbiamo pubblicato un articolo sulle nuove linee guida ACP/AAFP sui target pressori nei pazienti con più di 60 anni. Compare ora sul Journal of the American College of Cardiology un lavoro che valuta l’efficacia e la sicurezza di un trattamento antiipertensivo intensivo in pazienti anziani (≥ 65 anni).

Questo studio è in sostanza una metanalisi che ha analizzato quattro trials randomizzati e controllati sull’ipertensione arteriosa, per complessivi 10.857 pazienti, seguiti in un follow-up di oltre tre anni. Tre di questi studi hanno confrontato un trattamento intensivo, con target <140mmHg, con un trattamento standard (140-159mmHg). Nel quarto studio il target pressorio della terapia intensiva era <120mmHg, quello standard <140mmHg.Gli outcomes considerati includevano I principali eventi avversi cardiovascolari (MACE), la mortalità cardiovascolare, l’ictus, l’infarto miocardico e lo scompenso cardiaco. Per la sicurezza sono stati valutati gli eventi avversi seri e l’insufficienza renale.

I risultati hanno evidenziato come un trattamento intensivo, rispetto a quello standard, ripagava con una riduzione del 29% dei MACE, del 33% della mortalità cardiovascolare e del 37% degli scompensi cardiaci. Al contrario, l’incidenza di infarto miocardico e ictus non erano significativamente differenti nei due gruppi. Nell’analisi per la sicurezza dei trattamenti, si evidenziava un aumento del rischio solo per l’insufficienza renale nei pazienti trattati in modo intensivo (RR 2.03); va segnalato che questo rischio è risultato maggiore proprio nello studio con livelli target più aggressivi (<120mmHg).

I pazienti inclusi nei quattro trials analizzati erano in prevalenza anziani con ipertensione essenziale. Solo in uno di questi i pazienti avevano un rischio elevato per le malattie cardiovascolari (≥15% a 10 anni), e proprio in questi soggetti il target per il trattamento intensivo è stato il più basso (<120mmHg).

Le nuove linee guida ACP/AAFP raccomandano nei pazienti con più di 60 anni dei valori pressori al di sotto dei 150mmHg. Il target scende al di sotto dei 140mmHg solo nei pazienti con storia di ictus, TIA o con un  alto rischio cardiovascolare.

I risultati di questo studio sembrano quindi incoraggiare un trattamento più aggressivo rispetto a quanto proposto dalle linee guida, puntando ad un livello pressorio almeno inferiore ai 140mmHg, pur con cautela nei confronti degli eventi avversi ed in particolare per quanto riguarda la funzionalità renale.

Se da un lato sembra sostanzialmente confermato che, più bassi sono i valori pressori, minori sono gli eventi cardiovascolari, dall’altro i dati disponibili sugli eventi avversi indotti da un trattamento antiipertensivo intensivo non sono ancora ben definiti. In futuro sarà proprio questo l’aspetto da chiarire, al fine di poter ben valutare nella pratica clinica quotidiana, e nel singolo paziente, il bilancio tra benefici e rischi legati ad un trattamento intensivo.

 

Cover image Journal of the American College of Cardiology

 

Bavishi C, et al. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93.

 

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