Una soglia impensabile. Abbassare il colesterolo LDL a meno di 10mg/dl per ridurre ulteriormente gli eventi cardiovascolari

Negli ultimi anni abbiamo assistito a una progressiva riduzione dei livelli di colesterolo LDL raccomandati dalle linee guida nella prevenzione primaria e secondaria degli eventi cardiovascolari.

Al momento attuale, le linee guida della Società Europea di Cardiologia suggeriscono di mantenere il colesterolo LDL al di sotto di 70mg/dl nei pazienti con un rischio cardiovascolare molto elevato, ovvero nei soggetti che già soffrono di una malattia cardiovascolare, sono diabetici e hanno altri fattori di rischio associati, hanno una malattia renale cronica grave o hanno un rischio cardiovascolare a dieci anni ≥10%.

Si è arrivati a questi livelli raccomandati attraverso una serie di stuti clinici che nel corso del tempo hanno testato i benefici clinici ottenibili da concentrazioni ematiche via via sempre più basse di colesterolo LDL.

Ma esiste un limite oltre il quale non serve ridurre ulteriormente il colesterolo LDL? In base ad un recente lavoro pubblicato sul Lancet, sembra proprio di no.

La sperimentazione, sponsorizzato dall’azienda Amgen, ha analizzato i dati provenienti dallo studio FOURIER, che ha incluso oltre 27.000 pazienti in un disegno randomizzato, controllato e in doppio cieco. Tutti avevano una malattia aterosclerotica cardiovascolare e un addizionale fattore di rischio, sempre in ambito cardiovascolare, nonché un colesterolo LDL superiore a 70mg/dl assumendo un trattamento con statine o statine più ezetimibe.

Nel corso di un follow-up mediano di 2,2 anni, i pazienti sono stati trattati con evolocumab, un inibitore del PCSK9, per via sottocutanea (140 mg ogni due settimane o 420 mg una volta al mese, secondo le preferenze del paziente) o con corrispondenti iniezioni di placebo.

L’endpoint primario dello studio era un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione coronarica o ricovero per angina instabile.

Il trattamento aggiuntivo con evolocumab ha fatto ridurre il colesterolo LDL a quattro settimane a un valore mediano di 31mg/dl. Nello stesso intervallo di tempo i pazienti in cui era somministrato placebo hanno evidenziato valori mediani di LDL di 85mg/dl.

Le curve di correlazione tra livelli di colesterolo LDL ottenuti e il rischio per l’endpoint primario, sono drammaticamente chiare, disegnando una retta di regressione che linearmente e progressivamente sale per livelli crescenti di LDL, partendo da valori minimi misurati di colesterolo LDL inferiori a 8mg/dl.

Lo studio ha anche analizzato la sicurezza del trattamento, evidenziando come gli eventi avversi gravi dopo la quarta settimana di trattamento si siano verificati nel 24% dei pazienti, ma meno del 4% di questi ha avuto un evento tale da portare alla sospensione del trattamento.

I risultati di questa sperimentazione dimostrano quindi che non esistono valori minimi di colesterolo LDL al di sotto dei quali non si ottengono più benefici clinici, in termini di prevenzione degli eventi cardiovascolari, ma che più si riduce questa frazione lipidica più diminuisce il numero di questi eventi, senza evidenziare reazioni avverse significative.

Quanto emerge, sembra quindi essere un forte segnale per il clinico, che lo invita a spingere il trattamento ipolipemizzante fin quasi all’azzeramento del colesterolo LDL.

Ovviamente è difficile pensare che i livelli raggiunti in questo studio siano ottenibili con il solo trattamento con statine o ezetimibe, soprattutto senza indurre effetti collaterali, e rafforza quindi la necessità di utilizzare farmaci in associazione, come gli inibitori del PCSK9.

Anche se può sorgere il dubbio che un atteggiamento così aggressivo nei confronti della colesterolemia possa essere guidato da spinte commerciali, in realtà, i dati ottenuti in questo e da altri studi simili già pubblicati in passato, sembrano fornire indicazioni molto chiare. Sarà peraltro interessante vedere se il risultato di queste sperimentazioni porterà a corrispondenti adeguamenti delle linee guida in questo campo.

Restano da valutare gli eventi avversi al trattamento nel lungo tempo. Cosa che lo studio FOURIER si propone di fare nel prossimo futuro.

Dobbiamo comunque considerare che a oggi i pazienti che dovrebbero essere trattati per ridurre il colesterolo LDL al di sotto dei 70mg/dl e raggiungono effettivamente questo obiettivo non sono molti. Andrebbe quindi innanzitutto posto un maggiore impegno nel raggiungere questo primo livello soglia, prima di pensare ad obiettivi più ambiziosi.

 

Franco Folino

 

Cover image volume 390, Issue 10106

 

Robert P Giugliano, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet 2017; 390: 1962–71.

 

 

 

 

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