La terapia di resincronizzazione cardiaca in pazienti con QRS stretto

Negli ultimi due decenni, la terapia di resincronizzazione cardiaca ha rivoluzionato il destino dei pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria, riducendo in modo significativo mortalità e morbilità.

Le linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia sullo scompenso cardiaco, raccomandano l’impianto di un dispositivo di resincronizzazione (CRT) in pazienti sintomatici, in ritmo sinusale, con una durata del QRS ≥ 150 msec, con un blocco di branca sinistra e con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤35% (Classe I, Livello di evidenza A), nonostante un trattamento medico ottimale. La raccomandazione vale anche nel caso il QRS abbia una durata compresa tra 130 e 149, ma con un Livello di evidenza B).

Lo stesso documento stabilisce inoltre l’opportunità di prendere in considerazione la CRT anche nei pazienti senza un blocco di branca sinistra e QRS ≥ 150 msec (Classe IIa, Livello di Evidenza B) o con QRS compreso tra 130-149 msec (Classe IIb, Livello di Evidenza B).

La raccomandazione all’impianto viene inoltre estesa a selezionati pazienti in fibrillazione atriale, ma viene controindicata nei pazienti con una durata del QRS <130 msec.

Anche se i principi fisiopatologici di efficacia della CRT sembrano renderlo irrinunciabile, il paradigma del QRS allargato per l’impianto dello stimolatore biventricolare è stato a volte messo in dubbio, con l’intento di estendere l’indicazione a questo trattamento anche a pazienti con QRS stretto.

L’ultimo di questi studi è stato pubblicato nel numero di marzo del JACC, e aveva lo scopo di studiare l’associazione tra ritardo di attivazione meccanica, valutata con cross correlation analysis (CCA) al Doppler tissutale ritardo, e gli esiti clinici in 807 pazienti con scompenso cardiaco e QRS stretto, già arruolati nello studio EchoCRT, cercando così di superare il concetto di attivazione elettrica e guardando invece ad un indice di attivazione meccanica.

Un ritardo di attivazione massimo ≥35 ms è stato classificato come significativo. Gli endpoint dello studio sono stati l’ospedalizzazione o la morte per scompenso cardiaco.

Il 46% dei pazienti con CRT arruolati non avevano un ritardo di attivazione meccanica di CCA e sono stati randomizzati all’attivazione o alla disattivazione della stimolazione. Quelli con CRT attivata hanno evidenziato un rischio più elevato di avere un esito clinico sfavorevole,

Nei pazienti in cui era disponibile un follow-up (6 mesi), la nuova insorgenza di un’attivazione meccanica ritardata si associava ad un aumento significativo degli eventi clinici sfavorevoli.

Gli autori interpretano questi risultati supponendo che la stimolazione CRT sia essa stessa causa di una attivazione meccanica ritardata, e possa quindi agire come elemento peggiorativo sulla prognosi della malattia.

Nel 2013 lo studio EchoCRT pubblicava sul New England Journal of Medicine un articolo che aveva evidenziato come nei pazienti con insufficienza cardiaca e durata QRS inferiore a 130 msec, la CRT non riduceva morbilità e mortalità, ma poteva addirittura far aumentare quest’ultima. I dati di questo nuovo studio confermano così come la dissincronia elettrica evidenziata all’elettrocardiogramma sia un requisito fondamentale per trarre beneficio da una stimolazione elettrica biventricolare, e che questo tipo di trattamento possa essere addirittura sfavorevole in pazienti privi anche di un ritardo di attivazione meccanica.

 

 

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Bhupendar Tayal, et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure and Narrow QRS Complexes. JACC, Volume 71, Issue 12, March 2018.

 

 

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