Il rischio di ictus ischemico nei pazienti con ipercolesterolemia familiare è meno scontato di quanto si possa pensare

L’ipercolesterolemia familiare è una malattia genetica che può manifestarsi clinicamente sia come forma omozigote, più rara e grave, a comparsa nell’infanzia, sia nella forma eterozigote, più comune, tipicamente diagnosticata in età adulta. La causa genetica della malattia è attribuita alla mutazione del gene che codifica il recettore delle LDL, localizzato sul braccio corto del cromosoma 19.

Questa malattia causa un’aterosclerosi precoce, esponendo il paziente a un rischio più elevato di sviluppare una cardiopatia ischemica.  Al tempo stesso però vi sono dati discordanti sugli effetti dell’ipercolesterolemia familiare e dei livelli elevati di colesterolo LDL sul rischio di ictus ischemico.

Un recente studio, pubblicato sulla rivista Circulation, ha voluto verificare questa associazione, analizzando una popolazione di oltre 116.000 pazienti, inseriti in due registri sanitari danesi. Le mutazioni identificate come causa dell’ipercolesterolemia familiare erano: LDLR W23X (rs267607213), W66G (rs121908025), W556S, APOB R3500Q (rs5742904).

I risultati hanno evidenziato come l’incidenza cumulativa di ictus ischemico nelle popolazioni studiate, con e senza mutazioni causali, era sostanzialmente simile. Al contrario è stata rilevata, come peraltro atteso, una maggiore incidenza di infarto miocardico.

Analizzando però le condizioni cliniche del soggetto alla valutazione basale, si è visto come i pazienti che in questa prima valutazione presentavano una cardiopatia ischemica precoce, avevano anche un rischio maggiore di sviluppare successivamente un ictus ischemico.

Per un incremento di 1 mmol/L di colesterolo LDL, il rapporto di rischio causale genetico era 1,11 per l’ictus ischemico e 1,45 per l’infarto miocardico.

Questo studio sembra quindi indicare come l’ipercolesterolemia familiare, e i conseguenti alti livelli di colesterolo LDL, non siano associati in modo indipendente al rischio di sviluppare un ictus ischemico, tranne nei casi in cui vi sia una preesistente cardiopatia ischemica, che rappresenta quindi il vero elemento causale associato all’aumento del rischio per l’evento cerebrale.

Nella cura dell’ipercolesterolemia familiare, lo screening e l’identificazione della malattia nella forma eterozigotica durante l’infanzia è fondamentale, data la sua presentazione asintomatica, così come il trattamento nell’età adulta.

Fino a poco tempo fa, era estremamente difficile raggiungere l’obiettivo di una riduzione del 50% del colesterolo LDL al di sotto dei 70-100mg/dL in questi pazienti. Le terapie normalmente utilizzate possono essere differenti e impiegate in associazione. Includono statine, niacina, sequestranti degli acidi biliari ed ezetimibe. Il recente avvento di anticorpi monoclonali, inibitori del PCSK9 (evolocumab e alirocumab), ha rivoluzionato la gestione della malattia, consentendo una sostanziale riduzione del colesterolo LDL e della frazione di lipoproteina (a).

 

Franco Folino

 

Circulation: 137 (13)

 

Sabina Beheshti, et al. Relationship of Familial Hypercholesterolemia and High LDL Cholesterol to Ischemic Stroke: The Copenhagen General Population Study. Circulation. Originally published March 28, 2018.

 

 

 

 

 

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