Lo scompenso cardiaco destro è una condizione di particolare complessità fisiopatologica, dovuto a una disfunzione del ventricolo destro, e causato da alterazioni strutturali o funzionali, che solitamente si associa ad una cattiva prognosi.
È stato recentemente pubblicato su questo argomento uno Scientific Statement dell’American Heart Association che fornisce una guida su differenti aspetti di questa malattia, dall’epidemiologia alla fisiopatologia, dalla diagnosi al trattamento.
Il primo passo degli autori è quello di differenziare lo scompenso cardiaco destro dalla disfunzione strutturale del ventricolo destro, definendolo come una sindrome clinica, con segni e sintomi di scompenso cardiaco, dovuta all’incapacità del ventricolo destro di supportare una circolazione normale, in presenza di un precarico adeguato.
Come dicevamo, si tratta di un documento estremamente completo che si apre con una revisione dell’embriologia e della fisiologia del ventricolo destro, per arrivare alla patogenesi dello scompenso destro, nei casi con frazione di eiezione conservata o ridotta, e con riferimenti a differenti condizioni specifiche di scompenso destro, quali la miocardite, l’infarto miocardico e il posizionamento dei dispositivi di assistenza ventricolare.
Due capitoli vengono dedicati ad altrettante importanti cause di scompenso destro: l’ipertensione polmonare, con aumento delle resistenze vascolari polmonari, e le cardiopatie congenite, tra cui i difetti interatriali e l’anomalia di Ebstein.
Dopo aver analizzato i quadri di presentazione clinica e il percorso diagnostico più opportuno, si giunge al capitolo dedicato al trattamento medico, sia per lo scompenso destro acuto, sia per quello cronico.
Come giusta premessa, si sottolinea come la gestione dello scompenso destro acuto si basi principalmente sulla gestione del volume e del precarico, della contrattilità del miocardio e del postcarico del ventricolo destro, con farmaci e, se necessario, su un supporto circolatorio meccanico.
Per questo, viene presentato come elemento centrale l’algoritmo a gradini proposto dallo studio CARRESS-HF, che si bassa su una attenta valutazione della diuresi del paziente, con un proporzionato trattamento con diuretici. Se necessario, è prevista l’associazione di altri farmaci, quali dopamina e dobutamina, nitroglicerina o nesiritide.
Anche nella gestione dello scompenso cronico i diuretici svolgono un ruolo determinante, ma in questo caso si possono associare differenti altri farmaci come gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, i β-bloccanti e l’idralazina. Vengono inoltre indicati come promettenti i risultati ottenuti con l’utilizzo di vasodilatatori polmonari, quali gli analoghi della prostaciclina, gli inibitori della 5-fosfodiesterasi e gli antagonisti recettoriali dell’endotelina.
Il documento si chiude con uno sguardo alle opzioni chirurgiche, discutendo il ruolo dei dispositivi di assistenza ventricolare, del trapianto cardiaco e degli interventi riparativi sulle valvole del cuore destro.
Quanto pubblicato dalla società nordamericana è in sostanza una completa revisione della letteratura sull’argomento, ma presentata in forma sintetica ed efficace, risultando così un articolo di facile consultazione che fornisce precise risposte ai molti quesiti che si pongono nella gestione del malato con scompenso cardiaco destro.
Franco Folino
