L’ipertensione arteriosa polmonare è caratterizzata da una proliferazione vascolare e da un rimodellamento delle resistenze vascolari polmonari, con successiva insufficienza ventricolare destra. Diversi fattori contribuiscono alla patogenesi della malattia, ma un ruolo centrale sembra essere svolto dall’ossido nitrico, prodotto dalle cellule endoteliali, che attiva il guanosin monofosfato ciclico (cGMP). Questo a sua volta induce una vasodilatazione ed è dotato di effetti antiproliferativi.
Viene idrolizzato, e quindi inattivato, dalla fosfodiesterasi di tipo 5 e gli inibitori di questo enzima ne contrastano quindi la sua degradazione. Uno di questi, il sildenafil, è un farmaco di prima linea per il trattamento dell’ipertensione arteriosa.
Per potenziare l’attività del cGMP, e quindi migliorare la risposta clinica, sono stati individuati agenti farmacologici che stimolano la guanilato ciclasi solubile, favorendo la conversione del guanosintrifosfato in cGMP. Uno di questi è riociguat che ha una doppia modalità di azione: aumenta la risposta solubile della guanilato ciclasi all’ossido nitrico endogeno e stimola direttamente la guanilato ciclasi solubile indipendentemente dal legame con l’ossido nitrico. Questo nuovo farmaco è approvato per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare e dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica.
Un recente studio, pubblicato con libero accesso sull’International Journal of Cardiology, ha valutato l’effetto del riociguat sull’emodinamica polmonare, in pazienti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica inoperabile o persistente, trattati precedentemente con sildenafil.
Sono stati inclusi complessivamente 28 pazienti non eleggibili a un trattamento chirurgico, a causa della posizione distale dei trombi o per la persistenza della malattia anche dopo endoarterectomia, già trattati con sildenafil ad una dose di 25 mg tre volte al giorno, per un minimo di 3 mesi. Il sildenafil è stato successivamente sospeso ed è stata iniziata una terapia con riociguat a dosi gradualmente crescenti.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a cateterismo cardiaco destro e la classe funzionale globale è stata valutata in ciascun paziente in tre punti temporali: prima di iniziare la terapia con sildenafil (basale), prima della transizione a riociguat e dopo un periodo compreso tra i 3 e i 6 mesi dall’inizio della terapia con riociguat.
Rispetto alla valutazione basale, l’uso di sildenafil e riociguat ha diminuito significativamente le resistenze vascolari polmonari, che sono passate da 10,47 a 7,81WU. Allo stesso tempo si è ridotta la pressione arteriosa polmonare media, passata da 54,1 a 46,1mmHg, ed è aumentata la gittata cardiaca, da 4.31 a 4,85L/min.
Nel passaggio dal trattamento con sildenafil a quello con riociguat le resistenze vascolari polmonari si sono ridotte del 14% e la pressione arteriosa polmonare media del 6%, così come la portata cardiaca ha subito un incremento dell’11%.
Per quanto riguarda la classe funzionale, dopo il passaggio da sildenafil a riociguat il numero di pazienti posti in classe III e IV è diminuito dal 71,4% al 57,1%.
Pur con i limiti inevitabili, correlati alla piccola popolazione studiata, questo studio sembra comunque confermare un vantaggio indotto dalla sostituzione del sildenafil con riociguat, sia in termini emodinamici sia funzionali.
Franco Folino
