Nei pazienti con malattia epatica e fibrillazione atriale: meglio gli anticoagulanti diretti o il warfarin?

L’utilizzo degli anticoagulanti diretti nei pazienti con fibrillazione atriale deve essere associato ad un costante monitoraggio della funzionalità renale. Questa precauzione si rende necessaria perché nei soggetti con grave compromissione renale, i livelli plasmatici di questi farmaci possono aumentare considerevolmente, facendo incrementare in modo corrispondente anche il rischio di sviluppare eventi emorragici.

Non esistono, al contrario, precise indicazioni per quanto riguarda i pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, nonostante tutti gli anticoagulanti diretti subiscano un significativo metabolismo a livello epatico. Va inoltre considerato come la presenza di una malattia epatica rappresenti di per sé un fattore di rischio per episodi di trombosi e sanguinamento.

Proprio per queste ragioni questi pazienti vengono solitamente esclusi dalle sperimentazioni cliniche sugli anticoagulanti. Nel mondo reale però, i pazienti con malattia epatica e fibrillazione atriale non sono pochi, considerando che la malattia epatica stessa rappresenta un fattore di rischio indipendente per questa aritmia.

Anticoagulanti orali e malattia renale: lo studio

Un recente articolo, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology, ha voluto analizzare questo aspetto, valutando aspetti di farmacocinetica e farmacocinetica, ma anche l’efficacia clinica e la sicurezza di edoxaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale e storia di malattia epatica.

Gli autori hanno utilizzato i dati raccolti nello studio ENGAGE AF-TIMI 48 che aveva arruolato oltre 20.000 pazienti, confrontando con un disegno randomizzato, in doppio cieco, edoxaban e warfarin in pazienti con fibrillazione atriale. Questo studio aveva escluso i pazienti con malattia epatica in fase attiva.

La nuova analisi ha incluso 1.083 pazienti con storia di malattia epatica, ovvero la presenza di una precedente malattia epatica determinata dallo sperimentatore del centro o dalla presenza di enzimi epatici elevati (transaminasi > 2 volte) alla randomizzazione.

Un rischio maggiore di sanguinamento

I risultati dell’analisi hanno evidenziato come i pazienti con o senza storia di malattia epatica avessero un rischio simile di eventi tromboembolici. Al contrario, i sanguinamenti maggiori sono stati più frequenti nei pazienti con malattia epatica.

La valutazione dei parametri di farmacocinetica/farmacodinamica, nei pazienti trattati con edoxaban, non ha evidenziato differenze significative nei pazienti con o senza malattia epatica.

Il tasso annuale di eventi embolici sistemici, confrontando edoxaban ad alte dosi e warfarin, è stato rispettivamente dell’1,57% rispetto all’1,83%, nei pazienti senza malattia epatica, e dell’1,52% rispetto all’1,38% nei pazienti con malattia epatica.

Per quanto riguarda la sicurezza, il tasso annuale di sanguinamento maggiore nei pazienti trattati con edoxaban ad alte dosi o warfarin è stato del 2,81% contro il 3,53%, in caso di assenza di malattia epatica, e 3,81% contro 4,32% in presenza di malattia epatica.

Meglio edoxaban o warfarin?

Questo studio ha sostanzialmente confermato che i pazienti con malattia epatica sono esposti ad un maggiore rischio di sviluppare un sanguinamento maggiore. Allo stesso tempo però non sono state registrate differenze nell’efficacia relativa di edoxaban rispetto a warfarin per la prevenzione degli eventi tromboembolici e negli episodi di sanguinamento.

Gli autori concludono quindi, senza incertezze, che nei pazienti con malattia epatica, pur in presenza di un alto rischio di sanguinamento, l’edoxaban deve essere preferito al warfarin in caso di fibrillazione atriale.

Questa nuova analisi ha incluso pazienti con storia di malattia epatica, con un semplice raddoppio dei valori delle transaminasi. Sarebbe ora interessante conoscere con maggiore precisione qual è il livello di alterazione della funzionalità epatica al quale i benefici della prevenzione tromboembolica, con farmaci anticoagulanti vecchi e nuovi, è maggiore rispetto all’incremento del rischio emorragico indotto dalla malattia epatica stessa.

 

Franco Folino

 

Arman Qamar, et al. Edoxaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and History of Liver Disease.

 

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