Pubblicato sulle pagine del New England Journal of Medicine, lo studio PRAETORIAN ha sancito la non inferiorità del defibrillatore impiantabile sottocutaneo, rispetto a quello transvenoso, per quanto riguarda le complicanze correlate al dispositivo e gli shock inappropriati.
I ricercatori hanno confrontato i due tipi di ICD in pazienti con almeno 18 anni e un’indicazione di classe I o IIa per l’impianto in prevenzione primaria o secondaria.
Diversi studi clinici hanno mostrato enormi benefici in termini di sopravvivenza dopo l’impianto di un ICD in pazienti a rischio di sviluppare aritmie ventricolari maligne. Un’efficacia talmente rilevante da oscurare il ruolo dei farmaci antiaritmici.
Nonostante questo, l’impiego di un ICD convenzionale non è scevro da rischi e complicazioni. In particolare, durante l’impianto vi è il rischio di causare uno pneumotorace, un emotorace, una perforazione cardiaca con o senza tamponamento e danni alla valvola tricuspide. A queste complicazioni si aggiunge la possibilità che con il passare del tempo si verifichi uno sposizionamento del catetere stimolatore o si sviluppi un’infezione sullo stesso. Evento quest’ultimo particolarmente grave, che espone il paziente al rischio di una conseguente infezione sistemica. Infine, se per qualsiasi motivo fosse necessario rimuovere il catetere posizionato all’interno del cuore, questo intervento risulta comunque complicato e non privo di rischi.
Defibrillatore sottocutaneo: quando il catetere non entra nel cuore
Per ovviare a questi inconvenienti, nel 2012 è stato approvato dalla FDA un defibrillatore impiantabile di nuova concezione: il defibrillatore sottocutaneo.
Questo tipo di defibrillatore è un sistema completamente extratoracico, composto da un generatore e da un elettrocatetere sottocutaneo. Il generatore viene solitamente inserito nello spazio sottocutaneo, a livello della linea ascellare media sinistra, tipicamente tra la quinta e sesta costola. L’elettrocatetere, e qui sta la novità, non viene inserito nella vena succlavia e quindi spinto fino all’interno del ventricolo destro, ma viene posto anch’esso nel tessuto sottocutaneo. La porzione dell’elettrocatetere destinata a erogare la stimolazione viene posizionata parallelamente al margine sinistro dello sterno. Gli elettrodi di questo sistema sono tre. Il primo è formato dal generatore stesso, mentre gli altri due si trovano alle estremità del catetere posto sul margine sternale, separati da una distanza di circa 8 cm.
Anche il defibrillatore sottocutaneo ha però i suoi limiti. Il principale è quello che essendo posizionato al di fuori del cuore può eseguire una defibrillazione, con un forte impulso elettrico, ma non riesce a stimolarlo in modo prolungato. Per questo, importanti funzioni, come la stimolazione antitachicardica, antibradicardica o la resicronizzazione cardiaca sono del tutto impossibili.
Defibrillatore sottocutaneo e transvenoso a confronto: le linee guida
Ad oggi, le raccomandazioni delle linee guida nordamericane, datate 2017, suggeriscono l’impianto del defibrillatore sottocutaneo in Classe I, nei pazienti con un accesso vascolare inadeguato, ad alto rischio di infezione, e in cui la stimolazione per bradicardia o per il trattamento antitachicardico, o come parte della terapia di resincronizzazione, non è necessaria né prevista. La raccomandazione passa in classe IIa se l’accesso venoso è praticabile e non vi è rischio di infezione.
In modo simile, le linee guida europee (ESC), datate 2015, raccomandano l’utilizzo di un defibrillatore sottocutaneo, come alternativa ai defibrillatori transvenosi, quando non è necessaria la terapia di stimolazione per il supporto della bradicardia, della risincronizzazione cardiaca o della stimolazione antitachicardica.
I ricercatori dello studio multicentrico PRETORIAN, sponsorizzato dall’azienda Boston Scientific, hanno condotto un’analisi di non inferiorità, in cui i pazienti con un’indicazione per l’impianto di un ICD, ma nessuna indicazione ad una stimolazione, sono stati assegnati a ricevere un ICD sottocutaneo (426 pazienti) o ICD transvenoso (423 pazienti).
L’endpoint principale dello studio era un composito di complicazioni legate al dispositivo e shock inappropriati. Gli endpoint secondari includevano morte e shock appropriati.
Defibrillatore sottocutaneo e transvenoso a confronto: le infezioni del catetere
Dopo un follow-up mediano di 49,1 mesi, l’endpoint primario si è verificato in 68 pazienti nel gruppo ICD sottocutaneo ed esattamente nello stesso numero di pazienti nel gruppo ICD transvenoso, cogliendo l’obbiettivo della non inferiorità.
Per quanto riguarda le complicazioni correlate al dispositivo, queste si sono verificate in 31 pazienti nel gruppo ICD sottocutaneo e in 44 nel gruppo ICD transvenoso. Ad appesantire il bilancio per i pazienti con ICD transvenoso sono stati gli sposizionamenti del catetere (7 casi, contro i 2 del gruppo concorrente) e le infezioni (8 casi, contro le 4 del gruppo di confronto), mentre pesano sull’ICD sottocutaneo 8 casi di sanguinamento (2 casi nel gruppo di confronto). Gli shock inappropriati si sono verificati rispettivamente in 41 e 29 pazienti (hazard ratio 1,43).
La morte si è verificata in 83 pazienti nel gruppo ICD sottocutaneo e in 68 nel gruppo ICD transvenoso (hazard ratio 1,23), mentre gli shock appropriati sono stati registrati rispettivamente in 83 e 57 pazienti (hazard ratio 1,52).
Nel gruppo ICD sottocutaneo, tre pazienti hanno ricevuto successivamente un pacemaker, uno ha ricevuto un dispositivo per terapia di risincronizzazione cardiaca con defibrillatore e uno è passato alla terapia con ICD transvenoso. In tutti i casi l’indicazione era per il trattamento della bradicardia.
Defibrillatore sottocutaneo e transvenoso a confronto: lo studio PRETORIAN
Questo studio è stato realizzato con l’intento di raccogliere maggiori informazioni sull’efficacia clinica e la sicurezza del defibrillatore sottocutaneo, attraverso un confronto diretto con il convenzionale impianto transvenoso.
Anche se l’analisi statistica ha raggiunto l’obbiettivo della non inferiorità, grazie alla definizione di un endpoint combinato, è evidente che l’analisi dei risultati evidenzia un quadro più complesso.
Se è vero che le complicazioni correlate al dispositivo si sono verificate più frequentemente utilizzando un ICD transvenoso, è altresì vero che gli shock inappropriati si sono verificati molto più frequentemente in caso di impianto sottocutaneo.
Gli autori precisano che questi shock erano più frequentemente indotti da fenomeni di oversensing di segnali cardiaci, in prevalenza onde T, e segnali non cardiaci. Avvertono che l’utilizzo di un apposito filtro, a studio già in corso, ha portato a una riduzione degli shock inappropriati.
Defibrillatore sottocutaneo e transvenoso a confronto: una bilancia in equilibrio?
In questo senso i risultati sono ovviamente tutti da verificare e testimoniano come i sistemi di defibrillazione sottocutanei abbiano ancora margini di miglioramento dal punto di vista tecnico.
È evidente che questo tipo di dispositivi può potenzialmente offrire, in condizioni particolari, grandi vantaggi per il paziente. D’altra parte, le limitazioni imposte dall’impianto sottocutaneo non sono poche. Non disporre di una stimolazione antitachicardica è una forte limitazione, visto che questa terapia può spesso essere efficace nel sopprimere tachicardie ventricolari, preservando al contempo la batteria del dispositivo. Inoltre, è spesso difficile escludere a priori che un paziente non necessiterà in futuro di una stimolazione antibradicardica, così come è accaduto in alcuni pazienti dello studio. Infine, che ne è stato dell’importanza di una stimolazione antibradicardica per le asistolie post shock?
Altri studi arriveranno presto in questo campo, ma per capire il vero impatto di questi nuovi dispositivi sarà interessante osservare come le linee guida sull’argomento recepiranno i loro risultati, se le indicazioni all’impianto del defibrillatore sottocutaneo saranno ampliate.
Franco Folino
