Gli anticoagulanti diretti stanno lentamente soppiantando il warfarin nella prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Per la scarsità di studi in questo campo, non sono però ancora indicati nei pazienti con fibrillazione atriale valvolare.
La definizione di fibrillazione atriale non valvolare non è mai stata chiarita in modo univoco. D’altra parte, molti pazienti con fibrillazione atriale presentano comunque alterazioni valvolari, anche se modeste. Per questo, attualmente sono esclusi da questo trattamento solo i pazienti con valvole cardiache meccaniche e quelli con stenosi mitralica da moderata a grave, così come si evince dal position paper pubblicato dalla European Heart Rhythm Association nel 2015.
Fibrillazione atriale valvolare e anticoagulanti orali
Uno recente studio, condotto su oltre 56.000 pazienti con fibrillazione atriale valvolare cerca ora di colmare questa lacuna, aprendo le porte all’estensione delle indicazioni di questi farmaci innovativi.
La ricerca, condotta negli Stati Uniti e pubblicata sulla rivista Annals of Internal Medicine, ha rilevato che i pazienti trattati con anticoagulanti orali diretti presentavano rischi inferiori di ictus ischemico o embolia sistemica ed eventi emorragici maggiori, rispetto a quelli che avevano utilizzato il warfarin.
Il warfarin ha rappresentato per decenni la terapia principale per prevenire gli eventi tromboembolici nei pazienti con fibrillazione atriale, ma presenta differenti svantaggi, che includono una stretta finestra terapeutica, una variabilità dose-risposta e molte interazioni con altri farmaci e differenti alimenti.
Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che gli anticoagulanti orali diretti hanno effetti antitrombotici simili o superiori al warfarin, ma espongono il paziente ad un minor rischio di sanguinamento.
I ricercatori della Perelman School of Medicine dell’Università della Pennsylvania hanno utilizzato i dati di un database sanitario commerciale per valutare la sicurezza e l’efficacia degli anticoagulanti orali diretti rispetto al warfarin negli adulti con fibrillazione atriale valvolare a cui è stato prescritto uno dei due farmaci.
Maggiore efficacia con un minor numero di sanguinamenti maggiori
L’outcome primario di efficacia era un composto di ictus ischemico o embolia sistemica. L’outcome primario di sicurezza era un composto di sanguinamento intracranico o gastrointestinale.
Su un totale di 56.336 pazienti abbinati in base al punteggio di propensione (propensity score), l’uso di anticoagulanti orali diretti è stato associato a una maggiore efficacia rispetto al warfarin nei confronti dell’endpoint primario e con un minor numero di eventi di sanguinamento maggiore.
Vedendo in dettaglio le specifiche molecole utilizzate nel corso dello studio, si osserva però che questi risultati erano stati ottenuti da farmaci quali apixaban e rivaroxaban. Al contrario, dabigatran ha presentato una riduzione delle emorragie maggiori, ma non si è dimostrato superiore in termini di efficacia. Fatto peraltro più che sufficiente a farlo preferire rispetto al più datato warfarin.
Secondo gli autori, questi risultati dovrebbero aiutare a guidare le scelte dei farmaci anticoagulanti per i pazienti con fibrillazione atriale valvolare. Probabilmente questo studio faciliterà l’estensione delle indicazioni degli anticoagulanti diretti anche a questi soggetti.
