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Dolore toracico: un approccio di precisione per raggiungere la diagnosi

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Per le persone con dolore toracico stabile, un approccio di “precisione” personalizzato ha portato a valutazioni più efficienti per il rischio di malattie cardiache e una migliore diagnosi e trattamento della malattia coronarica rispetto alle cure abituali. È quanto emerge da una nuova ricerca presentata nel corso del recente congresso 2022 dell’American Heart Association, tenutosi a Chicago dal 5 al 7 novembre.

Dolore toracico dopo uno sforzo fisico o emotivo.

Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni che portano alla visita medica e, sebbene la maggior parte degli episodi di dolore toracico non sia correlata al cuore, è il segno più comune di possibili problemi cardiaci. Dolore toracico “stabile” significa che non è stata diagnosticata una malattia cardiaca ma ha dolore toracico dopo uno sforzo fisico o emotivo.

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Le linee guida dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology per la valutazione del dolore toracico indicano l’importanza di identificare le persone a basso rischio di malattie cardiache in modo che possano evitare test non necessari, che possono comportare un aumento dei costi e potenziali rischi o complicanze. Tuttavia, non esiste uno studio randomizzato che specifichi in dettaglio i test e gli screening più appropriati per le persone che hanno dolore toracico stabile per determinare se hanno malattie cardiache.

Questo studio mirava a determinare se un approccio di precisione per la valutazione delle persone con dolore toracico stabile migliorasse l’efficienza rispetto alle valutazioni abituali e se si evitassero test non necessari e si migliorasse l’assistenza senza mettere i pazienti a rischio di una mancata diagnosi di malattia cardiaca.

“Lo studio PRECISE fornisce la prima evidenza randomizzata di una strategia di test basata sul rischio per ridurre i test extra e migliorare l’efficienza delle cure mantenendo al tempo stesso risultati eccellenti per i pazienti, come l’uso di farmaci indicati dalle linee guida, la riduzione del dolore toracico e la riduzione al minimo del numero di attacchi di cuore o decessi correlati a malattie cardiache”, ha affermato l’autrice principale dello studio Pamela S. Douglas, della Duke University School of Medicine e membro del Duke Clinical Research Institute di Durham, in North Carolina.

Una strategia di valutazione di precisione

Lo studio ha incluso 2.103 adulti in 65 centri ambulatoriali negli Stati Uniti, in Canada e in Europa. Tutti i partecipanti presentavano sintomi che indicavano una potenziale malattia coronarica, con l’83% che riferiva dolore toracico come sintomo principale, il 10% riferiva mancanza di respiro durante lo sforzo fisico e una piccola percentuale di persone riferiva altri sintomi come nausea o vertigini. La metà dei partecipanti allo studio era di sesso femminile e l’età media del gruppo era di 58 anni. I partecipanti sono stati randomizzati in uno dei due gruppi: una strategia di valutazione di precisione (1.057 persone) o test abituali (1.046 persone).

La strategia di valutazione della precisione è iniziata con una valutazione chiamata PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS o PMRS), progettata per identificare le persone a basso rischio che potrebbero non beneficiare di ulteriori test. Il PMRS si basa sui fattori di rischio cardiovascolare di una persona come fumo, diabete, livelli anormali di colesterolo, storia familiare di malattie cardiache e ipertensione, nonché sul sesso del paziente. Un alto PMRS indicava un basso rischio di futuri attacchi cardiaci, quindi, ipotizzava lo studio, i test potevano essere posticipati a meno che i sintomi persistessero o peggiorassero.

L’angiografia con tomografia computerizzata coronarica

I partecipanti alla strategia di precisione che hanno ottenuto punteggi più bassi, il che significa un rischio più elevato di malattie cardiache, sono stati sottoposti ad angiografia con tomografia computerizzata coronarica (TC) con riserva di flusso frazionaria selettiva (FFRCT). L’angiografia TC coronarica è un test diagnostico non invasivo che produce immagini tridimensionali delle arterie nel cuore per determinare se ci sono alterazioni sulla parete dei vasi che possono indicare una malattia coronarica. La FFRCT valuta il flusso sanguigno in modo più dettagliato quando le arterie coronarie sono ristrette. Tutti i partecipanti, indipendentemente dalla randomizzazione o dai test iniziali, sono stati incoraggiati a ricevere le cure raccomandate dalle linee guida, inclusi farmaci preventivi come farmaci per abbassare il colesterolo e farmaci antipiastrinici.

I partecipanti randomizzati ai normali test sono stati sottoposti a test da sforzo o cateterismo cardiaco, come determinato dall’ospedale curante e dal team medico.

Lo studio ha seguito i partecipanti per un anno dopo le valutazioni e ha monitorato il numero di decessi (per qualsiasi causa), gli infarti non fatali e se i test invasivi avessero rivelato una malattia coronarica. I ricercatori hanno anche monitorato la frequenza e la gravità del dolore toracico e se i partecipanti stavano assumendo farmaci per la prevenzione delle malattie cardiache.

L’uso di farmaci per il colesterolo e farmaci antipiastrinici

L’analisi ha rilevato che circa il 20% dei partecipanti nel gruppo della strategia di precisione è stato considerato a rischio minimo, di cui quasi due terzi non hanno richiesto test durante il follow-up.

Circa il 20% nel gruppo di valutazione consueta sottoposto a test presentava un rischio minimo di malattia coronarica; tuttavia, i siti dello studio erano all’oscuro di questa determinazione e questi partecipanti sono stati sottoposti ai consueti test.

Tra i partecipanti valutati con la strategia di precisione, l’84% è stato sottoposto a test, principalmente utilizzando TC con FFRCT selettiva. Nel gruppo di test consueti, il 93% è stato sottoposto a test: il 32% a uno stress test nucleare; il 30% un ecocardiogramma da sforzo; l’11% un elettrocardiogramma da sforzo; il 10% una risonanza magnetica cardiaca; il 10% un cateterismo invasivo come test iniziale.

Nel gruppo di screening di precisione, 135 partecipanti sono stati sottoposti a cateterismo cardiaco che ha identificato una malattia coronarica ostruttiva in 108 di loro (80%). Nel gruppo di test consueti, 177 persone sono state sottoposte a un cateterismo cardiaco, con malattia coronarica ostruttiva riscontrata in 70 (39%).

Diciotto persone nel gruppo di cure di precisione (1,7%) e 12 partecipanti (1,1%) nel gruppo di test abituale sono morte o hanno avuto attacchi di cuore. Questa differenza non era statisticamente significativa.

Dopo un anno, l’uso di farmaci per il colesterolo e farmaci antipiastrinici era maggiore tra i partecipanti nel gruppo della strategia di precisione rispetto al gruppo di test abituale: 50% vs. 42%, rispettivamente, per i farmaci per il colesterolo e 36% vs. 27 per l’uso di antipiastrinici.

Identificare con precisione i pazienti a basso rischio

Il dolore toracico frequente è stato sostanzialmente ridotto in entrambi i gruppi, dal 66% al 16%.

“Siamo rimasti piacevolmente sorpresi dal ridotto utilizzo dei test nel gruppo di cura di precisione, dall’uso più efficiente del cateterismo cardiaco e dal potenziamento dell’uso di farmaci preventivi, che indicano tutti benefici a lungo termine per la salute dei pazienti”, ha affermato Douglas. “I nostri risultati possono aiutare a valutare i milioni di persone in tutto il mondo che ogni anno si rivolgono ai loro medici con dolore toracico stabile, identificando con precisione quelli a basso rischio di eventi clinici che possono ritardare in sicurezza i test diagnostici”.

I limiti dello studio includono che la strategia di precisione ha incorporato diverse azioni che riflettono il processo decisionale del mondo reale: stratificazione del rischio, test differiti e uso di TC con FFRCT selettivo come test iniziale. Gli effetti separati di ciascuna azione non possono essere determinati. Inoltre, non è chiaro se il controllo dell’assistenza medica dopo le valutazioni iniziali, piuttosto che lasciarlo ai siti di arruolamento, possa alterare i risultati dei pazienti. Poiché il follow-up era limitato a un anno, è necessaria una ricerca con un follow-up più lungo.

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