Ablazione o trattamento farmacologico per i pazienti con ICD e recidive aritmiche?

In molti pazienti in cui viene impiantato un defibrillatore automatico (ICD) le aritmie che richiedono un intervento dello stimolatore sono assenti per lunghi periodi di tempo, spesso per tutta la vita. Esiste però un altro gruppo di pazienti in cui le aritmie recidivano con frequenza, fino a culminare in vere e proprie tempeste aritmiche. La strategia terapeutica in questi casi è molto controversa e deve essere scelta in base alle specifiche caratteristiche del paziente.

Su questo tema arriva a portare un importante contributo il lavoro pubblicato sul New England Journal of Medicine lo scorso 14 luglio, che confronta due differenti strategie terapeutiche in pazienti con frequenti recidive aritmiche: ablazione transcatetere e incremento della terapia antiaritmica.

Per interpretare correttamente i risultati di questo studio, è indispensabile caratterizzare con precisione i pazienti inclusi nella sperimentazione e le caratteristiche delle aritmie rilevate. Sono stati reclutati soggetti con un precedente infarto del miocardio, portatori di ICD, che avevano avuto un episodio di tachicardia ventricolare mentre era in corso un trattamento farmacologico con amiodarone o con un altro farmaco antiaritmico di classe I o III, nei sei mesi precedenti. Gli episodi di tachicardia ventricolare sono stati definiti come: tre o più episodi di tachicardia ventricolare trattati con stimolazione antitachicardica, di cui almeno uno sintomatico; uno o più shock appropriati; tre o più episodi di tachicardia ventricolare in 24 ore; una tachicardia ventricolare sostenuta ad una velocità inferiore a quella programmata nell’ICD. Gli episodi di tachicardia ventricolare dovevano essere monomorfi. I pazienti eleggibili sono stati randomizzati in rapporto 1:1 in due gruppi di trattamento: ablazione transcatetere o incremento della terapia farmacologica.

Vediamo ora qual era il protocollo di incremento dei farmaci antiaritmici nel secondo gruppo di studio. I pazienti non in trattamento con amiodarone, ma con qualsiasi altro farmaco, in cui si verificavano aritmie, sono stati trattati con amiodarone ad una dose di 400 mg due volte al giorno per due settimane, seguita da una dose di 400 mg al giorno per quattro settimane e da un mantenimento di 200 mg al giorno. I pazienti già in trattamento con amiodarone ad una dose giornaliera di meno di 300 mg, sono stati trattati con una dose di 400 mg due volte al giorno per due settimane, seguita da 400 mg al giorno per una settimana e successivamente da 300 mg al giorno. Nei pazienti nei quali le aritmie si verificavano  nonostante un trattamento con amiodarone di almeno 300mg al giorno, è stata associata mexiletina, alla dose di 200 mg tre volte al giorno.

L’outcome primario era un composito di morte, tachicardia ventricolare o tempesta aritmica (tre o più episodi di tachicardia ventricolare in 24 ore) o shock appropriato.

Sono stati inclusi complessivamente 259 pazienti. Di questi, 132 sono stati assegnati al gruppo “ablazione” e 127 al gruppo “incremento terapia”.

I risultati appaiono molto chiari. L’outcome primario si è verificato in 78 pazienti (59,1%) del gruppo ablazione e in 87 (68,5%) del gruppo incremento terapia. Il tasso con cui è stato registrato l’outcome primario era significativamente inferiore nel gruppo ablazione (hazard ratio 0,72).

Ancora una volta la terapia interventistica sembra quindi essere superiore alla terapia medica nel trattamento delle aritmie. Questo studio dimostra come in pazienti con cardiopatia coronarica post-infartuale si otteneva una riduzione dell’endopoint composito considerato con l’ablazione transcatetere del focolaio aritmico.

Va sottolineato che i pazienti inclusi avevano avuto un infarto del miocardio e presentavano tachicardie monomorfe, quindi con un focolaio aritmogeno, legato alla presenza di una cicatrice, ben chiaro e delimitato. I risultati non si possono quindi applicare alla vasta platea di pazienti con differenti tipi di miocardiopatia, portatori di ICD.

Lo studio è stato policentrico e quindi ha coinvolto centri con differente esperienza nelle procedure di ablazione. Dobbiamo peraltro considerare come il successo terapeutico di questa procedura interventistica sia fortemente legato all’abilità procedurale del team di elettrofisiologi che la esegue.

Un’ultima considerazione va fatta sui farmaci utilizzati nella sperimentazione, che rappresentano il principale riferimento della terapia antiaritmica dei giorni nostri. L’amiodarone, una molecola che ha fatto il suo ingresso in medicina nel 1961 e la mexiletina, giunta sul mercato pochi anni dopo, ora non più in commercio in molte nazioni. Sono passati più di cinquant’anni, la medicina ha fatto progressi considerevoli, ma la ricerca di nuovi farmaci antiaritmici non sembra sia stata molto attiva ed efficace, forse inibita proprio dall’irrompente evoluzione dell’elettrofisiologia interventistica.

 

nejmID

Sapp JL et al. Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs. N Engl J Med 2016;375:111-121.

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