Ictus nella fibrillazione atriale: dubbi sulla sua reale incidenza

La fibrillazione atriale fa aumentare la mortalità del doppio nelle donne e di una volta e mezzo nell’uomo. La complicanza più temuta è peraltro l’ictus, tanto che si stima che il 20-30% di questi siano dovuti a episodi di fibrillazione atriale. Analisi sequenziali di tracciati elettrocardiografici in pazienti sopravvissuti ad ictus hanno dimostrato la presenza dell’aritmia in una percentuale di casi variabile tra l’11 e il 24%.

Negli ultimi anni si è diffuso e consolidato l’utilizzo del punteggio CHA2DS2-VASc per stratificate il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Il punteggio si basa su 7 variabili che assegnano complessivamente un massimo di 9 punti.

Il punteggio ottenuto corrisponde ad un preciso rischio di ictus stimato e proprio su questo rischio si discrimina l’indicazione ad un trattamento con farmaci antitrombotici.


Secondo le più recenti line guida della Società Europea di Cardiologia, vi è indicazione ad un trattamento con anticoagulanti orali negli uomini con un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 e nelle donne con un punteggio di 3 (classe I, evidenza A). Per i pazienti con un punteggio di 2 per le donne e di 1 per gli uomini, la terapia anticoagulante andrebbe considerata, valutando le caratteristiche specifiche del soggetto e le sue preferenze (Classe IIb) (vedi articolo in altra parte del giornale). Le linee guida AHA/ ACC/HRS raccomandano un trattamento con anticoagulanti orali con un punteggio CHA2DS2-VASc ≥2.

 

Le percentuali di incidenza di ictus correlate al punteggio CHA2DS2-VASc sono applicabili in qualsiasi popolazione?

A questa domanda ha cercato di dare risposta un recente studio apparso su Circulation, analizzando i risultati di 34 sperimentazioni e confrontando i tassi reali di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, non trattati con anticoagulanti, con quelli corrispondenti ai differenti punteggi della scala.

Gli studi considerati comprendevano 25 coorti con caratteristiche clinich molto simili: 7 dal Nord America, 8 dall’Europa, 8 dall’Asia e 2 dal Medio Oriente. Nel complesso i pazienti valutati sono stati 543.853.

I risultati hanno evidenziato in generale un’ampia variabilità nei tassi d’incidenza di ictus che sono risultati compresi tra lo 0.45% e il 9.28% annuo.

Anche dividendo i pazienti in base al punteggio CHA2DS2-VASc, nei 17 studi che lo consentivano, i tassi d’incidenza di ictus erano molto variabili, così per un punteggio di 0 si va dallo 0% al 2.41%, per un punteggio di 1, dallo 0.2% al 6.64%, per un punteggio di 3, dallo 0.48% al 7.84%.

 

I dubbi sulla precisione nella stratificazione del rischio

Le ragioni di quest’ampia variabilità non sono chiare e gli stessi autori non riescono ad identificare specifiche spiegazioni che possano giustificarla.

E’ chiaro peraltro che calcolando il punteggio CHA2DS2-VASc si discrimina il paziente che può beneficiare, o meno, di un trattamento con anticoagulanti orali in base ad uno scarto dell’1% in più nel rischio di ictus stimato. Considerando che le variazioni evidenziate da questo nuovo studio, qualsiasi ne sia la causa, sono ben più marcate, è evidente che potremmo calcolare un rischio errato e quindi utilizzare in modo inutile un trattamento antitrombotico, pur esponendo il paziente ad un consistente rischio emorragico, oppure precludere lo stesso trattamento a soggetti con un rischio più elevato di quanto stimato. Ovviamente la zona più critica è quella che riguarda proprio i punteggi più bassi del CHA2DS2-VASc.

Proprio nel momento in cui il passaggio verso nuovi farmaci anticoagulanti per la prevenzione del rischio trombotico, sembra portare verso un nuovo equilibrio la gestione del paziente con fibrillazione atriale, questo studio solleva un problema cruciale, che fa vacillare le nostre certezze sulla corretta identificazione dei pazienti a rischio e impone una revisione critica di quanto fino ad oggi era considerata una precisa e ben definita stratificazione prognostica, applicabile in qualsiasi paziente.

 

Franco Folino

 

 

Circulation: 135 (3)

 

Quinn GR, et  al. Wide Variation in Reported Rates of Stroke Across Cohorts of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2017;135:208–219.

 

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