Le trombosi venose profonde sono un evento piuttosto comune, in particolare nei soggetti anziani. Possono essere dovute a specifiche condizioni di ipercoagulabilità, ma molto spesso si verificano in soggetti apparentemente non predisposti. La trombosi da “classe economica” è un tipico esempio di occlusione venosa che si determina nei voli aerei, a causa dei limitati movimenti degli arti inferiori, per lunghi periodi di tempo, in soggetti peraltro sani.
Non vi sono dubbi sul fatto che il trattamento indicato in questi casi sia un farmaco anticoagulante, per risolvere il fatto acuto ripristinando il circolo, e per prevenire la più temuta delle complicazioni: l’embolia polmonare.
Una volta risolta l’acuzie, la profilassi delle recidive viene instaurata prolungando il trattamento anticoagulante per un periodo limitato di tempo oppure, in casi particolari, prescritto indefinitamente. La decisione si basa sulla valutazione di molti parametri laboratoristici e clinici, al fine di valutare il rischio trombotico e quello emorragico, in particolare per i trattamenti che si prolungano oltre i 6-12 mesi. Proprio per questo, allo scopo di ridurre il rischio emorragico, è stato proposto un utilizzo di basse dosi di anticoagulanti orali o una terapia antiaggregante con aspirina. Quest’ultima scelta è una delle più controverse nel follow-up del malato con trombosi venosa. Le domande che si pongono sono differenti. Quanto tempo deve essere prolungata la terapia? Quali sono i farmaci più adatti al trattamento in cronico? E’ sufficiente un trattamento con aspirina?
A questi interrogativi cerca di dare risposta uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine, sponsorizzato da Bayer Pharmaceuticals, che ha confrontato, con un disegno in doppio cieco, randomizzato, di fase 3, l’efficacia e la sicurezza del rivaroxaban e dell’aspirina per il trattamento prolungato della trombosi venosa fino ad un anno, dopo un periodo iniziale di 6-12 mesi di terapia della fase acuta.
I pazienti inclusi nella sperimentazione presentavano una trombosi venosa profonda o un’embolia polmonare ed erano stati trattati per 6-12 mesi con un anticoagulante, sia un antagonista della vitamina K, o nuovo anticoagulante orale come dabigatran, rivaroxaban, apixaban, o edoxaban. L’end point principale dello studio è stato un composito di trombosi recidiva fatale o non fatale e la morte inspiegabile, quando l’embolia polmonare non poteva essere esclusa. Alla randomizzazione, 1107 pazienti sono stati assegnati ad un trattamento con 20mg/die di rivaroxaban, 1127 ad un trattamento con 10mg/die di rivaroxaban e 1131 pazienti ad un trattamento con aspirina (100mg/die).
L’end point primario si è verificato nell’1,5% dei pazienti del primo gruppo, nell’1,2% di quelli del secondo gruppo e nel 4,4% dei pazienti del terzo gruppo (ASA). Una tromboembolia fatale si è verificata in due pazienti che ricevevano 20 mg di rivaroxaban, in nessun paziente che riceveva 10 mg di rivaroxaban e in due pazienti in trattamento con aspirina. Entrambe le dosi di rivaroxaban erano superiori all’aspirina rispetto all’end point primario (HR per 20 mg di rivaroxaban vs aspirina, 0,34; HR per 10 mg di rivaroxaban vs aspirina, 0,26).
Sanguinamenti maggiori si sono verificati nello 0,5% dei pazienti del primo gruppo, nello 0,4% dei pazienti del secondo gruppo e nello 0,3% dei pazienti trattati con aspirina.
Questo studio dimostra quindi in modo particolarmente chiaro come il rivaroxaban, sia con un dosaggio a 20 che a 10 mg/die, è maggiormente efficace della sola aspirina nella prevenzione delle recidive a lungo termine del tromboembolismo venoso. Il profilo di sicurezza dei tre trattamenti valutati nello studio è risultato sostanzialmente simile, con un’analoga incidenza di sanguinamenti.
Le informazioni che arrivano da questo studio sono estremamente utili per la pratica clinica, ma lasciano irrisolta una questione importante: cosa avviene se prolunghiamo il trattamento oltre i 12 mesi? Probabilmente vedremo presto nuove sperimentazioni in questa direzione.
Franco Folino
