Mortalità più elevata nei (molti) pazienti con scompenso cardiaco che non raggiungono le dosi target di ACE inibitori e ß-bloccanti

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano, nei pazienti con scompenso cardiaco, un progressivo incremento della posologia di ACE inibitori e ß-bloccanti, fino a ben definiti valori target (vedi tabella).

(Per le principali novità introdotte dalle nuove linee guida ACC/AHA/HFSA 2017 sullo scompenso cardiaco, vai all’intervista in altra parte del giornale.)

Ci si chiede, quanti pazienti vengono portati alla dose target? Oppure quante volte ci si accontenta solo di un primo incremento di dose, per poi non completare il cammino verso l’obiettivo finale? E soprattutto, quanti eventi clinici cardiovascolari avvengono perché il paziente non ha raggiunto la dose target?

Da: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure

A questi interrogativi ha dato risposta un recente lavoro pubblicato sull’European Heart Journal, che ha analizzato i dati dello studio europeo multicentrico BIOSTAT-CHF.

Questa sperimentazione, che è stata disegnata per valutare il profilo dei pazienti che rispondono o meno alle terapie farmacologiche prescritte, ha analizzato, fra l’altro, le ragioni per cui non sono state raggiunte le dosi target previste.

L’analisi finale è stata sviluppata su una popolazione di 2.100 pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ridotta.

La dose raccomandata di ACE inibitori è stata raggiunta nel 27% dei pazienti, quella di antagonisti recettoriali dell’angiotensina (ARB) è stata raggiunta nel 22% dei pazienti, quella di ß-bloccanti solo nel 12% dei casi.

E’ stato evidenziato come i pazienti che raggiungevano una dose minore di ACE inibitore/ARB, avevano un rischio di mortalità più elevato rispetto a chi si avvicinava di più alla dose target (HR 1.76 per dose 0% rispetto al target; HR 1.50 per dose 1-49% rispetto al target; HR 0.82 per dose 50-99% rispetto al target).

Risultati simili si ottenevano considerando come endpoint combinato la morte o l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HR 1.77 per dose 0% rispetto al target; HR 1.23 per dose 1-49% rispetto al target; HR 0.86 per dose 50-99% rispetto al target).

Le cose non cambiano analizzando le dosi assunte di ß-bloccanti, dove i pazienti che più si avvicinano alla dose target evidenziano una minore mortalità (HR 2.41 per dose 0% rispetto al target; HR 1.91 per dose 1-49% rispetto al target; HR 1.29 per dose 50-99% rispetto al target) e un minore rischio per l’endpoint combinato mortalità/ospedalizzazione per scompenso (HR 1.51 per dose 0% rispetto al target; HR 1.27 per dose 1-49% rispetto al target; HR 1.04 per dose 50-99% rispetto al target).

Lo studio ha poi fornito altri interessanti risultati. I pazienti che non hanno raggiunto la dose raccomandata a causa di sintomi, effetti collaterali o disfunzioni di organi non cardiovascolari avevano un tasso di mortalità più elevato. Più specificamente per gli ACE-inibitori/ARB, l’Hazard Ratio per questi motivi era di 1,72, mentre nei pazienti in cui il mancato raggiungimento della dose target era causato da “altre ragioni”, era di 1,46.

Chi non raggiungeva la dose raccomandata di ß-bloccanti a causa di sintomi, effetti collaterali o disfunzione di organi non cardiovascolari aveva un maggior rischio di mortalità (HR 1.70), ma il rischio di mortalità non aumentava nei pazienti che non raggiungevano la dose raccomandata per “altre ragioni” (HR 1,18).

I risultati di questo studio mettono prima di tutto in evidenza l’incredibilmente basso numero di pazienti che vengono portati alle dosi raccomandate di ACE inibitori/ARB e ß-bloccanti. Il valore raggiunto per questi ultimi farmaci (12%) è addirittura marginale.

Il secondo risultato fondamentale di questo studio è la chiara evidenza che se non si raggiunge almeno la metà della dose target raccomandata per lo specifico farmaco, la sopravvivenza dei pazienti è significativamente ridotta. Infine, è interessante notare come in una quota elevata di pazienti, il motivo per non aver raggiunto la dose target era indicato genericamente come “altre ragioni”. Un modo per cercare di giustificare l’ingiustificabile?

 

Franco Folino

 

Ouwerkerk W, et al. Determinants and clinical outcome of uptitration of ACE-inhibitors and beta-blockers in patients with heart failure: a prospective European study. European Heart Journal (2017) 38, 1883–1890.

 

 

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