Focused update sulle linee guida AHA/ACC per la gestione dei pazienti con valvulopatie

Sono stati pubblicati sul numero di Circulation dello scorso 20 giugno alcuni aggiornamenti 2017 alle linee guida AHA/ACC per la gestione dei pazienti con valvulopatie.

La precedente edizione datava 2014 e da allora differenti studi hanno portato nuovi contributi all’argomento, tanto che le due società scientifiche americane hanno deciso di implementare queste nuove raccomandazioni, che riguardano principalmente le indicazioni per la sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR), la gestione chirurgica del paziente con insufficienza mitralica e la gestione dei pazienti con protesi valvolari.

Le prime novità riguardano i trattamenti anticoagulanti per i pazienti con fibrillazione atriale (FA) e valvulopatie. Si raccomanda l’anticoagulante nei pazienti con FA e un punteggio CHA2DS2-VASc di 2, o superiore, e con malattia della valvola aortica nativa, malattia della valvola tricuspide o insufficienza mitralica (Raccomandazione classe I, livello di evidenza C-LD). Si considera inoltre ragionevole l’uso dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) in alternativa agli inibitori della vitamina K (VKA) in pazienti con FA e malattie della valvola aortica, tricuspide o con insufficienza mitralica e un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 o superiore (Raccomandazione classe II, livello di evidenza C-LD).

Per quanto riguarda la TAVI sono state elevate le classi di raccomandazione ed i livelli di evidenza per l’indicazione al trattamento, mentre è stato aggiunto un paragrafo che definisce questa procedura come ragionevole alternativa alla chirurgia, anche in pazienti con rischio chirurgico intermedio, in base ad aspetti specifici legati al paziente, come rischi procedurali, valori e preferenze. La classe di raccomandazione è però IIa, con un livello di evidenza B-R.

Nei pazienti asintomatici con insufficienza mitralica grave e normale funzione ventricolare sinistra (LVEF> 60% e LVESD <40 mm), l’intervento chirurgico è considerato ragionevole, quando si evidenzi, in studi di imaging ripetuti, un progressivo aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro o una diminuzione della frazione di eiezione (Raccomandazione classe IIa, livello di evidenza C-LD).

Segnaliamo inoltre una raccomandazione che riguarda il trattamento anticoagulante dopo impianto di TAVI. Questa terapia, con VKA e INR target di 2.5, è suggerita in classe IIb per almeno 3 mesi in pazienti a basso rischio di sanguinamento. Il fine è di prevenire la trombosi della valvola, evidenziata in precedenti studi utilizzando la TAC, che sembra svilupparsi anche in presenza di un trattamento antiaggregante.

Infine, nei pazienti sintomatici con stenosi della bioprotesi aortica, a rischio operatorio alto o proibitivo, è raccomandato con una classe IIa (livello di evidenza B-NR), un trattamento valvola su valvola con TAVI.

All’interno del documento pubblicato vi sono altre interessanti modifiche e novità nell’ambito della valvulopatie, oltre a chiari quadri schematici riepilogativi, che vi consigliamo di leggere.

 

Circulation: 135 (25)

 

Rick A. Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2017;135:e1159–e1195.

 

 

 

 

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