Sostituzione valvolare aortica transcatetere: più procedure si eseguono, migliori risultati si ottengono

Da quando il dottor Alain Cribier ha introdotto nel 2002 la procedura di impianto della valvola aortica attraverso un approccio transcatetere (TAVR), questa tecnica si è rapidamente diffusa in tutto il mondo incrementando esponenzialmente il numero degli impianti eseguiti.

Le ultime linee guida AHA/ACC per la gestione dei pazienti con valvulopatie (leggi l’articolo sull’argomento in altra parte del giornale), raccomandano l’utilizzo di questa tecnica nei pazienti con stenosi aortica severa sintomatica e rischio chirurgico elevato o proibitivo.

Ad oggi sono disponibili sette protesi impiantabili attraverso catetere, tutte biologiche, con lembi in tessuto porcino o bovino, alcune delle quali possono essere anche riposizionate e recuperate (Sapien 3, Edwards Lifesciences; Evolut R, Medtronic; Portico, St. Jude Medical; Acurate Neo, Symetis; JenaValve, JenaValve Technology;  Lotus, Boston Scientific Corporation; Allegra, NVT AG).

Portico, Courtesy St-Jude-Medical

A quindici anni dal primo impianto arriva ora uno studio che ha voluto esaminare l’associazione tra esperienza del centro che svolge la procedura di TAVR, misurata utilizzando il volume ospedaliero cumulativo, e gli esiti della procedura.

L’analisi è stata sviluppata utilizzando i dati raccolti in un registro, il “Transcatheter Valve Therapy Registry”, che è gestito dalla Society of Thoracic Surgeons e dall’American College of Cardiology.

Il periodo considerato è stato quello compreso tra novembre 2011 e novembre 2015. In questo intervallo sono state registrate 47.270 procedure, eseguite da 1.927 operatori dislocati in 395 centri. Di queste, 42.988 procedure sono state considerate nell’analisi.

I pazienti inseriti avevano un’età mediana di 83 anni e il 49% erano donne. La maggioranza (74.5%) aveva una frazione di eiezione maggiore del 45%; una grande maggioranza (92.6%) aveva una valvola nativa tricuspide. In 30.566 pazienti (71.1%) l’accesso arterioso è stato eseguito attraverso l’arteria femorale, nel 91% dei casi è stata utilizzata un’anestesia generale.

Gli outcome considerati, vale a dire mortalità, complicazioni vascolari, sanguinamento e ictus, si sono presentati con minor frequenza nei centri con volume più elevato di procedure. E’ stata inoltre evidenziata un’associazione lineare inversa significativa tra mortalità ospedaliera e volume delle procedure eseguite nel centro. Un’associazione non lineare è stata dimostrata anche per le complicazioni vascolari e i sanguinamenti.  Così appare molto chiaramente dai grafici presentati come la mortalità, dal primo paziente eseguito al quattrocentesimo caso, passi dal 3.6% al 2.1%, e per quanto si può desumere dal trend della curva, queste percentuali sembrano destinate a ridursi ulteriormente all’aumentare del numero delle procedure eseguite.

Quest’analisi dimostra quindi, come peraltro era prevedibile, come all’aumentare delle TAVR eseguite si riducano mortalità e morbilità procedurale. Suggerendo così di concentrare in pochi centri, alti volumi di procedure, per ottenere migliori risultati.

Si tratta di risultati che non sorprendono. Per tutte le procedure mediche innovative è prevista una curva di apprendimento del centro, che si protrae più o meno a lungo, a seconda del numero delle procedure eseguite. I fattori che contribuiscono a disegnare queste curve sono molti e specifici per il tipo di intervento. Generalmente vale però la regola che più alto è il loro numero, migliori sono i risultati ottenuti e minori le complicanze.

Nonostante queste comuni regole siano ben conosciute, non sempre però le politiche sanitarie sembrano tenerle in considerazione e non raramente osserviamo come procedure complesse vengano eseguite in centri con bassi volumi, con inevitabili maggiori rischi per i pazienti e notevoli oneri economici per la sanità. Una frammentazione dei centri che eseguono una specifica procedura sarà certamente gratificante per il centro, ma poco efficiente per pazienti e tasche dei contribuenti.

 

Franco Folino

 

Cover image Journal of the American College of Cardiology

 

John D. Carroll et al. Procedural Experience for Transcatheter Aortic Valve Replacement and Relation to Outcomes. The STS/ACC TVT Registry. J Am Coll Cardiol 2017;70:29–41.

 

 

0 commenti

Lascia un Commento

Vuoi partecipare alla discussione?
Fornisci il tuo contributo!

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

18 − quindici =