In occasione del recente congresso annuale, tenutosi a Barcellona, la Società Europea di Cardiologia ha presentato quattro nuove Linee Guida su: STEMI, gestione delle valvulopatie, diagnosi e trattamento delle arteriopatie periferiche, doppia antiaggregazione piastrinica.
STEMI
Vediamo quali sono i principali cambiamenti rispetto alla precedente versione.
Innanzitutto l’accesso radiale per le procedure emodinamiche passa da una raccomandazione di classe IIa ad una di classe I, alla luce dei risultati dello studio MATRIX.
Lo stesso cambio di classe spetta agli stent medicati, rispetto agli stent riassorbibili.
Chi viene invece degradata è la tromboaspirazione, che passa dalla classe II alla classe III.
Per quanto riguarda i farmaci, abbiamo un progresso, sia pur limitato, per la enoxaparina, da classe IIb a IIa, mentre la bivalirudina, sempre sulla scia dello studio MATRIX passa da una classe di indicazione I ad una classe IIa.
Tra le novità introdotte quest’anno, spicca la raccomandazione di un trattamento ipolipemizzante più intenso in caso di colesterolo LDL>70 mg/dl e l’estensione del trattamento con ticagrelor a 36 mesi, in pazienti ad alto rischio.
Tra i concetti diagnostici/terapeutici, viene meglio indirizzata la gestione del paziente che assume anticoagulanti, nel breve e nel lungo termine. Quindi dopo uno STEMI, se è necessario un anticoagulante, questo deve essere assunto in associazione all’antiaggregante (Classe I).
I tempi limite per la riapertura del vaso colpevole sono stati fissati in 0-12 ore (Classe I), 12-48 (Classe IIa), >48 (Classe III).
Infine, in caso di sintomi ischemici, la presenza di un blocco di branca destra o sinistra richiedono l’esecuzione in urgenza di un’angiografia.
Gestione delle valvulopatie
Nel caso delle Linee Guida sulle valvulopatie, le modifiche rispetto la precedente versione sono numerose. Vediamo di seguito le principali.
Nel caso dei pazienti con stenosi aortica asintomatica, livelli elevati di BNP possono dare indicazione all’intervento chirurgico, per valori superiori di tre volte l’età e con valori di normalità normalizzati per il genere, con la classe che passa da IIb a IIa.
Per quanto riguarda le indicazioni all’intervento chirurgico in pazienti con insufficienza mitralica asintomatica primitiva, si raccomanda (Classe IIa) di considerare la chirurgia in soggetti con frazione di eiezione conservata (>60%) e con un diametro telesistolico del ventricolo sinistro compreso tra 40 e 44mm, quando è prevedibile una riparazione durevole, il rischio chirurgico è basso, l’intervento è effettuato in un centro specializzato ed è presente dilatazione atriale sinistra in ritmo sinusale.
In pazienti con valvole protesiche e plastiche valvolari è messa in discussione l’associazione inibitori della vitamina K e antiaggreganti, in caso di malattia aterosclerotica, che passa da una classe IIa ad una IIb.
I nuovi anticoagulanti orali (NAO) fanno la loro comparsa in questo documento in relazione all’anticoagulazione in pazienti con valvulopatie. Più precisamente due capitoli di raccomandazione in classe IIa citano: i NAO devono essere considerati come un’alternativa agli inibitori della vitamina K in pazienti con stenosi aortica, rigurgito aortico e rigurgito mitrale, che presentano fibrillazione atriale; i NAO devono essere considerati come un’alternativa agli inibitori della vitamina K dopo il terzo mese dall’impianto nei pazienti che hanno fibrillazione atriale associata ad un intervento chirurgico o transcatetere di sostituzione della valvola aortica.
Diagnosi e trattamento delle arteriopatie periferiche
Le precedenti Linee Guida della Società Europea di Cardiologia sull’argomento datavano 2011. Nell’edizione aggiornata spiccano i cambiamenti per classe di raccomandazione per le indicazioni ai trattamenti chirurgici e per le procedure percutanee di rivascolarizzazione.
Interessante come venga chiaramente indicato che in caso di pazienti con arteriopatia periferica e necessità di un trattamento anticoagulante, vado considerato l’utilizzo isolato di quest’ultimo (Classe IIa). In pazienti con arteriopatia degli arti inferiori e fibrillazione atriale, viene suggerito (Classe I) un trattamento con anticoagulanti, se il punteggio CHAD-VASc è maggiore o uguale a 2; in tutti gli altri pazienti va considerato (Classe IIa). Sempre in caso di arteriopatia degli arti inferiori, si raccomanda di preferire il clopidogrel all’ac.
Ido acetilsalicilico.
Viene raccomandato in classi I l’utilizzo delle statine per migliorare la distanza di cammino nella claudicatio.
Si raccomanda infine uno screening per lo scompenso cardiaco in caso di arteriopatia periferica, così come un o screening per l’arteriopatia periferica in caso di scompenso cardiaco.
Nell’affrontare la situazione più comune che si può presentare nella pratica clinica, ovvero pazienti con stenosi carotidea asintomatica >50%, viene raccomandata una terapia antiaggregante a lungo termine, quando il rischio emorragico è basso.
Doppia antiaggregazione piastrinica
Su questo argomento le nuove Linee Guida contribuiscono a fare chiarezza tra le molte situazioni possibili che richiedono la doppia antiaggregazione piastrinica, indicando percorsi terapeutici e specifiche molecole da privilegiare.
Per consultare tutte le novità introdotte dalle linee guida 2017, potete accedere liberamente ai documenti, cliccando sui rispettivi collegamenti elencati di seguito.
