Il rischio cardioembolico: differenze tra fibrillazione e flutter atriale

Il CHA2DS2-VASc Score è diventato ormai l’indice più utilizzato per la stratificazione del rischio tromboembolico in pazienti con fibrillazione atriale. Come ricorda lo stesso acronimo, sono 7 i parametri considerati: la presenza di scompenso cardiaco, diabete o ipertensione arteriosa, l’età, precedenti eventi tromboembolici, inclusi ictus o TIA, la coesistenza di una malattia vascolare e il genere.

Le più recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia sull’argomento risalgono al 2016. Nel documento viene raccomandato un trattamento anticoagulante in tutti i pazienti maschi con punteggio CHA2DS2-VASc superiore o uguale a due e nelle donne con punteggio superiore o uguale a 3. Nei maschi con punteggio di 1 e nelle donne con punteggio di 2, il trattamento andrebbe solo considerato.

A questi punteggi bassi di CHA2DS2-VASc corrisponde un rischio annuale di ictus stimato tra l’1,3% e il 2,2%. Negli ultimi anni però sono stati pubblicati diversi studi che hanno indicato un rischio di eventi tromboembolici, che si discosta da quanto inizialmente proposto dagli ideatori di questo punteggio (vedi articolo in altra parte del giornale). Oltre a questo, si pone il dubbio se i tassi di rischio debbano essere considerati sovrapponibili nei pazienti con flutter o fibrillazione atriale.

Lo studio

Un nuovo studio, pubblicato recentemente sulla rivista JAMA, ha cercato di valutare la reale incidenza di eventi tromboembolici e di altri eventi clinici, confrontando una popolazione di Taiwan con fibrillazione o flutter atriale.

Per fare questo, sono stati analizzati i dati raccolti in un database assicurativo sanitario dell’isola. Sono stati inclusi complessivamente 188.811 pazienti con fibrillazione atriale e 6.121 con flutter atriale. Il loro decorso clinico è stato confrontato con quello di una popolazione di controllo composta da oltre 24.000 soggetti.

Queste le incidenze rilevate per i principali eventi clinici, rappresentate come eventi per 100 persone/anno. Per l’ictus ischemico, 3,08 nei pazienti con fibrillazione atriale, 1,45 in quelli con flutter atriale e 0.97 nel gruppo di controllo. Per quanto concerne la mortalità per tutte le cause, 17,8 per i pazienti con fibrillazione atriale, 13,9 per quelli con flutter atriale e 4,2 per il gruppo di controllo. La significatività è stata raggiunta accostando pazienti con fibrillazione atriale e il corrispondente gruppo di controllo.

Nel confronto tra i pazienti con flutter atriale e gruppo di controllo, l’incidenza di mortalità per tutte le cause era significativamente più alta a tutti i livelli di score, ma l’incidenza di ictus ischemico era significativamente più alta solo per un punteggio CHA2DS2-VASc tra 5 e 9.

Infine, confrontando pazienti con flutter atriale e pazienti con fibrillazione atriale, si è visto come l’incidenza di ictus ischemico era significativamente più alta con un punteggio CHA2DS2-VASc pari o superiore a 1, ma l’incidenza della mortalità per tutte le cause era significativamente più alta solo con punteggi di CHA2DS2-VASc da 1 a 3.

Le differenze nella vita reale

Quanto emerge dall’analisi sembra quindi evidenziare sostanziali differenze in termini di eventi clinici non solo tra pazienti aritmici e controlli, ma anche tra i pazienti con le due aritmie atriali. In particolare, queste ultime differenze sono più evidenti per punteggi bassi di CHA2DS2-VASc, ovvero quelli di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana.

Gli autori non entrano in questioni fisiopatologiche, ma se l’incidenza degli eventi valutati è risultata inferiore nei pazienti con flutter atriale, è evidente che questo dipende anche dalle specifiche caratteristiche dell’aritmia. È possibile che una parziale sincronizzazione dell’attività atriale in corso di flutter, sia in grado di conservare un seppur limitato flusso ematico tra auricola sinistra e atrio sinistro, limitando così la stasi venosa.

I risultati di questo e di altri studi epidemiologici pubblicati negli ultimi anni, dovranno essere considerati con attenzione, per ridisegnare le reali incidenze di eventi clinici nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale. Il nuovo panorama potrebbe portare a importanti modifiche alle attuali indicazioni per i trattamenti anticoagulanti.

 

Franco Folino

 

Yu-Sheng Lin, et al. Comparison of Clinical Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter Stratified by CHA2DS2-VASc Score. JAMA Network Open. 2018;1(4):e180941.

 

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