Prolasso mitralico: l’importanza di identificare i pazienti a rischio di morte improvvisa

Una recente metanalisi ha evidenziato un significativo numero di soggetti con prolasso mitralico esposte al rischio di morte improvvisa (SCD). L’articolo, pubblicato sulla rivista Heart, puntualizza quanto già conosciuto da tempo, ma richiama l’attenzione su un problema che rischia di essere dimenticato o sottovalutato.

Il prolasso della valvola mitrale

Il prolasso della valvola mitrale è caratterizzato da uno spostamento sistolico di uno o entrambi i foglietti mitralici sopra il piano dell’anulus mitralico, nell’atrio sinistro. Fu inizialmente riportato da Barlow negli anni ’60, come un fenomeno con reperti auscultatori e cine-angiocardiografici, prima dello sviluppo dell’ecocardiografia moderna.

Il prolasso della valvola mitrale è un’anomalia valvolare piuttosto comune nella popolazione generale. Si valuta che sia presente nel 2-3% degli individui. Nonostante la convinzione che si tratti di un disturbo benigno, diversi articoli dagli anni ’80 riportano casi di SCD in questi pazienti, con una percentuale sostanziale di individui giovani asintomatici.

Vista la diffusione del prolasso mitralico, il vero punto critico sta nel riuscire a identificare con precisione i pazienti a rischio elevato di SCD. Questo consentirebbe di adottare misure adatte a prevenire l’evento fatale, senza allarmare inutilmente le persone a basso rischio e senza disperdere risorse.

La morte cardiaca improvvisa

La morte cardiaca improvvisa viene definita come un evento fatale, non traumatico e inatteso, che si verifica entro 1 ora dall’esordio dei sintomi, in un soggetto apparentemente sano. Se la morte non è testimoniata, la definizione si applica quando la vittima era in buona salute 24 ore prima dell’evento.

Le attuali linee guida europee sulla SCD indicano che il tasso di questo evento varia da 1,40 per 100.000 persone/anno nelle donne, a 6,68 per 100.000 persone/anno negli uomini. La SCD nei soggetti più giovani ha un’incidenza stimata di 0,46-3,7 eventi per 100.000 persone/anno, corrispondente a una stima approssimativa di 1.100-9.000 morti in Europa e 800-6.200 morti negli Stati Uniti ogni anno.

L’eziologia della SCD include cardiopatia ischemica, alterazioni cardiache strutturali, cardiomiopatie e disturbi elettrofisiologici.

La metanalisi

Questa nuova meta-analisi ha voluto determinare la prevalenza del prolasso mitralico nella popolazione generale e nei pazienti in cui si sia verificata una SCD. Inoltre, è stata analizzata l’incidenza di questo evento nei soggetti con prolasso mitralico e i suoi fattori di rischio. L’analisi ha considerato complessivamente 34 studi.

La prevalenza del prolasso mitralico è stata dell’1,2% nelle popolazioni comunitarie valutate. Tra le vittime di SCD, la causa della morte è rimasta indeterminata nel 22,1% dei casi. In questi soggetti il prolasso mitralico è stato osservato nell’11,7% dei pazienti.

L’incidenza di SCD nella popolazione con prolasso mitralico è risultata dello 0,14% all’anno. I potenziali fattori di rischio per questo evento hanno incluso il prolasso di entrambi i lembi valvolari, l’extrasistolia ventricolare frequente e complessa, la fibrosi ventricolare e le anormalità dell’onda ST-T.

Identificare i pazienti a rischio

Il primo risultato di questo studio evidenzia una percentuale di prevalenza del prolasso mitralico inferiore a quanto atteso. Al contempo però, si mette in luce un tasso non indifferente di pazienti morti improvvisamente che presentano un prolasso mitralico.

I dati vanno letti tenendo conto della vasta diffusione della malattia. Un’alterazione così comune come il prolasso mitralico, se si associa a SCD anche in percentuali molto piccole, può comunque interessare potenzialmente un vasto numero di individui.

Due sono le cose determinanti che si prospettano a questo punto.

Innanzitutto, identificare correttamente i soggetti a rischio elevato. Questo studio indica come l’ECG può fornire informazioni utili, perché alterazioni della ripolarizzazione ed aritmie ventricolari sono un fattore prognostico negativo. L’ecografia può chiarire la presenza di un prolasso di entrambi i lembi valvolari, che rappresenta un ulteriore elemento di rischio. Infine, una risonanza magnetica cardiaca può evidenziare la presenza di fibrosi ventricolare, indice della presenza di un substrato anatomico in grado di innescare aritmie pericolose per la vita.

La seconda cosa importante da fare, sarà determinare quali sono le misure di prevenzione più efficaci. I provvedimenti più utili corrispondono probabilmente a quelli che normalmente si adottano per le cardiomiopatie aritmiche, ma studi specifici su questo argomento sono piuttosto scarsi.

Oltre alle importanti informazioni che fornisce, questo studio ha il grande pregio di riportare di attualità un concreto problema di prevenzione che riguarda potenzialmente migliaia di persone.

 

Franco Folino

 

 

Chrishan J Nalliah, et al. Mitral valve prolapse and sudden cardiac death: a systematic review and meta-analysis. Heart Published Online First: 21 September 2018.

 

 

 

 

 

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