Un recente studio, pubblicato sul Journal of The American College of Cardiology, ha dimostrato come la stimolazione hissiana, nei confronti della stimolazione biventricolare, offra una migliore resincronizzazione ventricolare e un miglioramento dei parametri emodinamici.
La stimolazione del fascio di His
La stimolazione con pacemaker del ventricolo destro nei pazienti con bradiaritmie è praticata da decenni con successo. Sappiamo però che la stimolazione apicale può causare a lungo termine effetti deleteri sul cuore.
Per questo è stato cercato un approccio alternativo, che prevede la stimolazione non dell’apice del ventricolo destro, ma del fascio di His. Questo consente, superato il blocco a livello nodale, di indurre una propagazione elettrica cardiaca in grado di seguire le normali vie di conduzione ventricolari, fornendo così una stimolazione più fisiologica. Stimolando la rete di His-Purkinje, questa stimolazione innovativa produce un’attivazione elettrica di entrambi i ventricoli, evitando così fenomeni di dissincronia.
Più recentemente gli studi clinici hanno valutato l’utilizzo di questa metodica di stimolazione anche nei pazienti con blocco di branca sinistra e cardiomiopatia, evidenziando risultati promettenti.
Abbiamo parlato recentemente della stimolazione hissiana in una video intervista con un pioniere di questa metodica, il Dr. Francesco Zanon (guarda il video).
Lo studio
Gli autori dello studio hanno confrontato una terapia di resincronizzazione con stimolazione biventricolare convenzionale (CRT) con la stimolazione del fascio di His. I pazienti valutati avevano un’insufficienza cardiaca e un blocco di branca sinistra.
Usando un mappaggio epicardico non invasivo, gli autori hanno identificato i pazienti nei quali la stimolazione del fascio di His ha ridotto il tempo di attivazione ventricolare sinistro. In questi pazienti, gli autori hanno confrontato gli effetti emodinamici delle due tecniche di pacing, confrontandone gli effetti sull’attivazione ventricolare.
La stimolazione hissiana è stata in grado di ridurre il tempo di attivazione ventricolare sinistro in 18 dei 23 pazienti studiati.
Nei 17 pazienti in cui erano disponibili tutti i dati elettromeccanici, la stimolazione del fascio di His è risultata più efficace nella resincronizzazione ventricolare, rispetto alla stimolazione biventricolare. È stata ottenuta una riduzione della durata del QRS (-18.6msec), del tempo di attivazione ventricolare sinistro e dell’indice di dissincronia ventricolare sinistra.
Anche dal punto di vista emodinamico la stimolazione hissiana si è dimostrata più efficace di quella biventricolare, con un incremento della pressione arteriosa sistolica di 4.6mmHg.
Gli autori hanno trovato anche una correlazione positiva tra l’accorciamento del tempo di attivazione ventricolare e l’aumento della pressione arteriosa. Al contrario, la correlazione tra la riduzione della durata del QRS e la risposta emodinamica non è risultata significativa.
Nuove possibilità di trattamento per lo scompenso cardiaco
Questo studio aggiunge ulteriori conferme alla possibilità di utilizzare con successo la stimolazione hissiana in pazienti con insufficienza cardiaca. La maggiore semplicità della tecnica di impianto hissiano, e il minor costo dei dispositivi utilizzati, potrebbero consentire di estendere l’utilizzo della terapia di resincronizzazione cardiaca a un maggior numero di pazienti.
È ormai il momento di predisporre veri e propri trial clinici, condotti su un numero adeguato di pazienti, per poter definitivamente consacrare la stimolazione hissiana anche nel trattamento dell’insufficienza cardiaca.
Certo sarà necessaria una precisa selezione dei pazienti che possono beneficiare di questo tipo di stimolazione, nonché ulteriori miglioramenti della tecnologia utilizzata, ma una sua più larga diffusione è ormai prossima.
Un utilizzo più esteso della stimolazione del fascio di His e una maggiore familiarità degli elettrofisiologi a questa tecnica, porteranno certamente in futuro ad un suo più esteso utilizzo anche nei pazienti con semplici bradiaritmie. Un passo da tempo auspicato, ma mai realmente compiuto.
Franco Folino
Ahran D. Arnold, Matthew J. Shun-Shin, Daniel Keene, et al. His Resynchronization Versus Biventricular Pacing in Patients with Heart Failure and Left Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 3112-22.
