L’eterno dilemma tra ablazione transcatetere e terapia medica per il trattamento della fibrillazione atriale viene almeno in parte svelato da un recente studio pubblicato sulla rivista JAMA. I risultati sembrano indicare come nei pazienti con fibrillazione atriale la strategia di ablazione, rispetto alla terapia medica, non riduca in modo significativo l’endpoint composito primario di morte, ictus invalidante, sanguinamento grave o arresto cardiaco.
Ablazione o terapia medica?
La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune e l’ablazione transcatetere è un’eccellente opzione di trattamento in pazienti opportunamente selezionati. Da quando è stata sviluppata, nel 1987, gli strumenti e le tecniche per l’ablazione transcatetere si sono evoluti, ma l’isolamento della vena polmonare rimane la procedura più comunemente eseguita. Ai trattamenti con radiofrequenza si sono aggiunti i cateteri a luce laser e i crioablatori, alle procedure percutanee si sono affiancate le ablazioni ibride, che associano un approccio epicardico a quello endocardico (Vedi le linee guida 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE sull’ablazione transcatetere e chirurgia della fibrillazione atriale).
Con il miglioramento delle tecniche e la diffusione della sua pratica, i risultati dell’ablazione sono migliorati drasticamente, ma non in modo uniforme.
La maggior parte degli studi condotti su questo argomento sembrano indicare una superiorità dell’ablazione transcatetere rispetto alla terapia medica per il mantenimento del ritmo sinusale. Poco si sa invece sulle differenze a lungo termine su altri esiti clini, quali mortalità e rischio cardiovascolare.
Ablazione transcatetere ed eventi clinici
Per chiarire questi aspetti arriva ora lo studio CABANA, che ha cercato di valutare se l’ablazione con catetere sia più efficace della terapia medica convenzionale nei confronti di un endpoint composito di morte, ictus invalidante, sanguinamento grave o arresto cardiaco.
La sperimentazione, condotta con un disegno randomizzato, in aperto, ha coinvolto 126 centri in 10 paesi, per un totale di 2.204 pazienti arruolati. Sono stati ammessi soggetti con età pari o superiore a 65 anni, o di età inferiore a 65 anni con 1 o più fattori di rischio per l’ictus, con fibrillazione atriale parossistica o persistente.
I due gruppi di trattamento prevedevano in un caso l’isolamento delle vene polmonari, con ulteriori procedure ablative a discrezione degli investigatori, nell’altro una terapia farmacologica standard per il controllo del ritmo e/o della frequenza.
Differenze non significative
I risultati hanno dimostrato come nell’analisi intention-to-treat, su un follow-up mediano di 48,5 mesi, l’endpoint primario si sia verificato nell’8% dei pazienti assegnati al gruppo di ablazione, e nel 9,2% dei pazienti inclusi nel gruppo con terapia farmacologica (hazard ratio 0,86).
Guardando agli endpoint secondari, si sono viste simili percentuali tra i due gruppi nella mortalità per tutte le cause (5,2% vs 6,1%), mentre un’incidenza minore è stata rilevata nel gruppo ablazione per morte o ospedalizzazione cardiovascolare (51,7% vs 58,1%) e per recidiva di fibrillazione atriale (49,9% vs 69,5%).
Il 57% dei pazienti presentava fibrillazione atriale persistente o di lunga durata all’inizio dello studio, che si è ridotta, al termine del trial, al 26% con la terapia farmacologica e al 16% con l’ablazione transcatetere.
L’evento avverso grave più comune nel gruppo ablazione è stato il tamponamento cardiaco (0,8%).
Mantenimento del ritmo sinusale ed eventi clinici
Ci sono ormai pochi dubbi sul fatto che l’ablazione transcatetere, eseguita da mani esperte in pazienti ben selezionati, fornisca risultati migliori rispetto al trattamento medico in termini di mantenimento del ritmo sinusale. Questo studio sembra aggiungere ulteriori conferme in questo senso.
Al contrario però, scegliendo l’opzione invasiva, sembra che non ci si possano attendere risultati migliori sul piano clinico, almeno per quanto riguardo l’endpoint composito valutato nella sperimentazione. È un risultato che per certi versi sorprende, perché ci si attenderebbe un numero di eventi clinici inversamente proporzionale al mantenimento del ritmo sinusale.
Franco Folino
