La Baroreflex Activation Therapy è efficace nei pazienti con insufficienza cardiaca

Nei pazienti con insufficienza cardiaca si attivano una serie di meccanismi fisiopatologici che portano ad uno squilibrio del sistema neurovegetativo. In particolare, vi è un aumento di attività del tono simpatico e una riduzione di quello parasimpatico.

Questi cambiamenti svolgono un ruolo chiave nell’evoluzione della malattia, tanto che l’utilizzo di farmaci antiadrenergici è un caposaldo nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca.

Non esistono però solo terapie farmacologiche in grado modulare l’attività del sistema neurovegetativo. Sono disponibili anche stimolatori elettrici che, agendo a livello carotideo, sono in grado di contrastare la prevalenza dell’attività simpatica. Questo nuovo approccio al trattamento dell’insufficienza cardiaca è definito come terapia di attivazione del baroriflesso, o baroreflex activation therapy (BAT).

La Baroreflex Activation Therapy

La terapia di attivazione del baroriflesso agisce attivando il sistema parasimpatico e inibendo il sistema simpatico grazie ad una stimolazione elettrica erogata a livello dei barorecettori del seno carotideo. Gli impulsi sono generati da un dispositivo simile ad un pacemaker o a un dispositivo di neurostimolazione.

Il fatto che la BAT stimoli l’attività vagale, e allo stesso tempo inibisca quella simpatica, lo caratterizza rispetto alla sola stimolazione vagale. L’effetto diretto che si ottiene è quello di una riduzione delle resistenze vascolari. Proprio per questo effetto, la BAT ha dimostrato in diversi studi di essere efficace nel trattamento dell’ipertensione arteriosa resistente.

La Baroreflex Activation Therapy nell’insufficienza cardiaca

Gli effetti della BAT in pazienti con insufficienza cardiaca sono già stati valutati in alcuni studi, dimostrando che la stimolazione afferente al cervello, attraverso il nervo del seno carotideo, riduceva l’attività simpatica e aumentava quella parasimpatica, riequilibrando le afferenze neurovegetative dirette al cuore.

La ricerca in questo campo ha inoltre evidenziato come la BAT induca una riduzione del peptide natriuretico di tipo N pro-terminale B (NT-proBNP), migliori la qualità di vita dei pazienti e faccia aumentare la distanza percorsa al test dei 6 minuti.

Baroreflex Activation Therapy e insufficienza cardiaca: lo studio BAT-HF

Nelle scorse settimane è stato pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology un nuovo studio su questo argomento: il BeAT-HF.  Lo scopo di questa sperimentazione, di fase III, prospettica, multicentrica, randomizzata e controllata, è stato quello di valutare la sicurezza e l’efficacia della BAT nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta.

I pazienti arruolati nello studio sono stati randomizzati a ricevere la BAT e una gestione medica ottimale, oppure la sola gestione medica ottimale. Il dispositivo di stimolazione adottato era il BAROSTIM NEO system (CVRx, Minneapolis, Minnesota).

I criteri di inclusione prevedevano una classe New York Heart Association (NYHA) II o III, una frazione di eiezione ventricolare sinistra minore o uguale al 35%, una distanza al test del cammino dei 6 minuti compresa tra 150 e 400 metri e una gestione medica ottimale stabile per 4 o più settimane.

Inizialmente, un ulteriore criterio di ammissibilità era la presenza di valori di NT-proBNP maggiori di 1.600 pg/ml, in pazienti che non avevano avuto un ricovero per insufficienza cardiaca nei 12 mesi precedenti. Questo criterio di ammissibilità è stato successivamente modificato, escludendo tutti i pazienti con NTproBNP maggiore di 1.600 pg/ml.

Non vi erano restrizioni in caso di fibrillazione o flutter atriale.

Gli endpoint dello studio hanno valutato i cambiamenti nella distanza percorsa con il test del cammino, un punteggio sulla qualità della vita (Minnesota Living with HF Questionnaire quality-of-life) e valori di NT-proBNP.

Baroreflex Activation Therapy e insufficienza cardiaca: miglioramenti tangibili

I risultati dello studio hanno evidenziato come la BAT abbia indotto un miglioramento al test del cammino, nei livelli di NT-proBNP e nella qualità di vita. Più precisamente il gruppo trattato con BAT, rispetto al gruppo di controllo, seguito con sola terapia medica, ha fatto registrare una riduzione dell’NT-proBNP del 25% e un aumento della distanza percorsa al test del cammino di 60 metri.

Anche per quanto riguarda la sicurezza i risultati sono stati rassicuranti, con il 97% dei pazienti esenti da eventi avversi maggiori di tipo neurologico o cardiovascolare correlati alla procedura.

Nei sei mesi di follow-up dello studio è stata eseguita anche un’ulteriore interessante analisi ancillare dei risultati. Valutando la gestione dei farmaci nei pazienti dei due gruppi, si è visto che nel gruppo di controllo sono stati aggiunti al regime terapeutico un maggior numero di farmaci. Inoltre, questo gruppo di pazienti aveva maggiori probabilità di vedersi aggiungere una nuova classe di farmaci e maggiori probabilità di ricevere un inibitore dell’enzima neprilisina e del recettore per l’angiotensina II.

Baroreflex Activation Therapy e insufficienza cardiaca: riequilibrare il sistema neurovegetativo

I barocettori carotidei funzionano in un certo senso come sensori di sicurezza. Se la pressione arteriosa aumenta eccessivamente inviano segnali afferenti attraverso il nervo glossofaringeo, fino al nucleo del tratto solitario. Da qui si generano segnali riflessi efferenti, diretti a cuore a vasi, che riducono l’attività simpatica e fanno aumentare quella vagale, riducendo la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.

Questo nuovo sistema di stimolazione elettrica del seno carotideo induce un “falso” segnale afferente, con il risultato di riequilibrare un sistema neurovegetativo che a causa dell’insufficienza cardiaca è orientato verso un’iperattività simpatica.

Questo studio sembra quindi evidenziare risultati promettenti per la BAT, mettendo in luce chiari segni di miglioramento clinico nei pazienti trattati con questo metodo.

Ma lo studio BAT-HF non si conclude qui. Dopo questa prima fase della ricerca, che ha portato all’approvazione del dispositivo da parte della FDA, seguirà una valutazione post-marketing.

In questa fase successiva verranno valutati gli effetti della BAT sui tassi di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e sulla mortalità cardiovascolare. Se i risultati saranno positivi, ci sarà da aspettarsi una sempre maggiore diffusione di questo approccio non farmacologico nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Franco Folino