In occasione del congresso della European Society of Cardiology (ESC), che si è svolto quest’anno in versione digitale, sono state presentate quattro nuove linee guida. I documenti, che sono stati simultaneamente pubblicati sullo European Heart Journal e sul sito web della società, riguardano le cardiopatie congenite nell’adulto, il trattamento della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, la fibrillazione atriale e la pratica sportiva per i pazienti cardiopatici.
Quattro nuove linee guida ESC: le cardiopatie congenite nell’adulto
La prima versione aggiornata delle linee guida riguarda i pazienti adulti con cardiopatia congenita. Le novità sono molte, di seguito vi riportiamo alcune di quelle riportate nel documento.
Per quanto riguarda i pazienti con sindrome di Eisenmenger e ipertensione arteriosa polmonare, le linee guida raccomandano di sconsigliare la gravidanza alle pazienti con cardiopatia congenita e ipertensione polmonare pre-capillare confermata. Inoltre, viene consigliata una valutazione del rischio in tutti i pazienti con ipertensione polmonare e cardiopatia congenita. Nei pazienti a rischio basso e intermedio con lesioni semplici riparate e ipertensione polmonare pre-capillare, è raccomandata una terapia iniziale combinata orale o sequenziale. I pazienti ad alto rischio dovrebbero essere trattati con una terapia di associazione iniziale che includa quella parenterale con prostanoidi.
Nei pazienti con lesioni da shunt e segni alla valutazione non-invasiva di un aumento della pressione arteriosa polmonare, la misurazione invasiva delle resistenze vascolari polmonari diviene obbligatoria.
Un’altra novità nei pazienti con difetti del setto interatriale è la raccomandazione di eseguire il test del palloncino e valutare attentamente il beneficio dell’eliminazione dello shunt, rispetto al potenziale impatto negativo della chiusura del difetto sugli esiti clinici dovuti all’aumento della pressione di riempimento.
Infine, viene raccomandato l’intervento chirurgico nei pazienti con origine anomala di una coronaria e angina tipica che presentano evidenza di ischemia miocardica indotta dallo stress in un territorio corrispondente o con un’anatomia ad alto rischio.
Quattro nuove linee guida ESC: fibrillazione atriale
Vediamo ora le più importanti nuove raccomandazioni introdotte nelle linee guida 2020 sulla fibrillazione atriale.
Anche se può sembrare banale, viene stabilito che è necessaria una documentazione ECG per stabilire la diagnosi di fibrillazione atriale. Più precisamente la diagnosi si pone quando si osserva sul tracciato un ritmo cardiaco senza onde P ripetute riconoscibili e intervalli RR irregolari per 30 o più secondi.
Per quanto riguarda la prevenzione degli eventi tromboembolici, è stata introdotta la raccomandazione, in Classe I, di rivalutare il rischio di ictus e sanguinamento a intervalli periodici per meglio indirizzare le decisioni sul trattamento e agire sui fattori di rischio di sanguinamento potenzialmente modificabili.
Sulla cardioversione compare una nuova raccomandazione, in classe I, che la considera indicata solo in un paziente emodinamicamente stabile, dopo aver considerato il rischio tromboembolico.
Riguardo il trattamento anticoagulante nei pazienti che devono essere sottoposti ad una procedura di ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, una nuova raccomandazione, in classe I, stabilisce che i pazienti che sono stati anticoagulati con warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban, non devono interrompere il trattamento.
Un’altra nuova raccomandazione stabilisce che i pazienti con fibrillazione atriale e sindrome coronarica acuta, sottoposti a rivascolarizzazione transcatetere non complicata, debbano interrompere precocemente (≤ 1 settimana) l’aspirina e continuino una doppia terapia con un anticoagulante orale e un inibitore P2Y12, preferibilmente clopidogrel, fino a 12 mesi se il rischio di trombosi dello stent è basso, o se le preoccupazioni sul rischio di sanguinamento prevalgono sulle quelle legate al rischio di trombosi dello stent, indipendentemente dal tipo di stent utilizzato.
Quattro nuove linee guida ESC: il trattamento della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST
Nell’ambito della cardiopatia coronarica sono state presentate nuove linee guida dirette al trattamento della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST.
In questo nuovo documento le novità sono molte. Le nuove raccomandazioni in classe I includono tra l’altro indicazioni per la gestione dei trattamenti antitrombotici. Analogamente a quanto previsto dalle linee guida sulla fibrillazione atriale, nei pazienti con questa aritmia (punteggio CHA2DS2-VASc ≥ 1 negli uomini e ≥ 2 nelle donne), dopo un breve periodo di triplice terapia antitrombotica (fino a 1 settimana dall’evento acuto), è raccomandata una duplice terapia antitrombotica come strategia predefinita, utilizzando un anticoagulante diretto e un singolo agente antipiastrinico orale (preferibilmente clopidogrel).
Per quanto riguarda il trattamento, una nuova raccomandazione in classe I consiglia una strategia invasiva precoce entro 24 ore nei pazienti con uno dei seguenti criteri di alto rischio: diagnosi di NSTEMI, cambiamenti dinamici o presumibilmente nuovi del segmento ST/T contigui che suggeriscono un’ischemia in corso, elevazione transitoria del tratto ST, punteggio di rischio GRACE >140.
Sempre in classe I è raccomandata una strategia invasiva selettiva, dopo un appropriato test per ischemia inducibile o il rilevamento di una cardiopatia coronarica ostruttiva mediante TAC coronarica, nei pazienti considerati a basso rischio.
Sempre in tema di TAC coronarica, si registra un passaggio dalla classe IIa alla classe I e il cambio sostanziale di una raccomandazione che la riguarda. L’edizione 2015 delle linee guida indicava che la TAC coronarica “dovrebbe” essere considerata come alternativa all’angiografia invasiva per escludere una sindrome coronarica acuta, quando esiste una probabilità da bassa a intermedia di cardiopatia coronarica e quando la troponina cardiaca e/o l’ECG sono normali o inconcludenti. Nell’edizione 2020 la TAC coronarica nelle condizioni suddette è invece “raccomandata”.
Quattro nuove linee guida ESC: sport e attività fisica nel paziente cardiopatico
L’ultimo documento pubblicato in edizione 2020 riguarda le linee guida dedicate alla gestione dell’attività motoria e sportiva nei pazienti affetti da malattie cardiovascolari.
Le raccomandazioni in quest’ambito sono state inizialmente pubblicate a cura della Sezione di Cardiologia dello Sport dell’ESC nel 2005, con successive modifiche nel 2018 e 2019.
Il documento inizia precisando che la maggior parte della popolazione pratica sport per il tempo libero e attività fisica ricreativa e, a differenza degli atleti d’élite, hanno una maggiore prevalenza di fattori di rischio per aterosclerosi e malattie cardiovascolari.
Le linee guida proseguono con consigli sulla stratificazione del rischio negli individui che partecipano a sport ricreativi e competitivi. Qui, un particolare capitolo è dedicato allo screening nei soggetti più anziani (>35 anni).
Ciascuno sport viene poi caratterizzato in base alle componenti caratteristiche e all’impegno fisico richiesto, arrivando ad indicare precisi indici di intensità dell’esercizio per gli sport di resistenza, derivati dal test da sforzo massimale, nelle rispettive aree di allenamento (aerobico, aerobico + lattato, anaerobico).
Tra le raccomandazioni presentate nel documento, negli individui obesi (BMI ≥ 30 kg/m2 o una circonferenza della vita > 80 cm per le femmine o > 94 cm per i maschi) è consigliato un allenamento di resistenza ≥ 3 volte a settimana, oltre ad un esercizio aerobico moderato o intenso (almeno 30 min, 5-7 giorni alla settimana) per ridurre il rischio di cardiovascolare.
Negli individui con ipertensione ben controllata, si raccomanda un allenamento di resistenza ≥ 3 volte a settimana, in aggiunta a un esercizio aerobico moderato o intenso (almeno 30 min, 5-7 giorni a settimana) per ridurre la pressione sanguigna e il rischio cardiovascolare.
Negli individui con diabete mellito, si raccomanda un allenamento di resistenza ≥ 3 volte a settimana, oltre a un esercizio aerobico moderato o intenso (almeno 30 min, 5-7 giorni a settimana) per migliorare la sensibilità all’insulina e ottenere un profilo di rischio cardiovascolare migliore.
Il documento prosegue con consigli mirati in specifici contesti clinici e si conclude con un’utile tabella sinottica con le indicazioni su “What to do” e “what not to do” per la pratica sportiva.
Franco Folino
Questi i link alle quattro linee guida
Cardiopatie congenite nell’adulto
Trattamento della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST
Sport ed esercizio fisico nel paziente cardiopatico
