La chiusura del forame ovale pervio riduce gli attacchi di emicrania

La chiusura del forame ovale pervio è una procedura sicura e in grado di ridurre significativamente il numero di attacchi di emicrania. È quanto riporta un recente articolo apparso sulle pagine del Journal of American College of Cardiology, presentando un’analisi condotta sui risultati di due studi randomizzati che hanno coinvolto oltre 300 pazienti.

Forame ovale pervio ed emicrania

Il forame ovale è un’apertura che nel cuore mette in comunicazione atrio sinistro e destro durante il periodo embrionale. Solitamente il forame ovale si chiude nel primo anno di vita, ma in alcune persone può rimanere aperto. Questa è l’anomalia congenita cardiaca più comune negli adulti, con circa il 20-30% della popolazione che presenta una chiusura incompleta del forame.

In alcuni casi la comunicazione è solo parziale e si apre transitoriamente quando si verificano improvvisi aumenti e diminuzioni della pressione intratoracica, come in occasione di starnuti o colpi di tosse.

Dal momento che la pressione all’interno dell’atrio sinistro è maggiore rispetto al destro, può verificarsi un passaggio di sangue in questa direzione, di entità proporzionale alla grandezza del difetto stesso.

La maggior parte dei pazienti con forame ovale pervio è del tutto asintomatica, tanto che il rilievo di questa anomalia è occasionale. In alcune persone con forame ovale pervio di dimensioni ampie può però consentire il transito di un embolo dalla circolazione venosa a quella arteriosa, causando così ad attacchi ischemici cerebrali.

Uno dei sintomi che possono suggerire la presenza di un forame ovale pervio è l’emicrania. Già da molti anni è stato osservato come la presenza di un forame ovale pervio era di più frequente riscontro nei pazienti con emicrania, con un’incidenza variabile tra il 15% e il 66%. Capovolgendo i termini, è stato dimostrato anche che i pazienti con forame ovale pervio presentavano un’emicrania con una frequenza maggiore rispetto alla popolazione generale.

D’altra parte, l’emicrania, una delle condizioni più comuni di cefalea primaria, sembra colpisca circa un miliardo di persone nel mondo. Secondo un sondaggio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2016 è la seconda causa di disabilità tra le diverse malattie. Si presenta solitamente con attacchi ricorrenti di cefalea, con una durata che può variare da alcune ore fino a tre giorni. La sua patogenesi non è stata ancora completamente chiarita, ma sembra che coinvolga il nervo trigemino e le sue terminazioni sui vasi intracranici.

La chiusura del forame ovale

In pazienti selezionati può essere indicata la chiusura del forame ovale. Questa avviene con due metodi principali: con un intervento chirurgico classico o con il posizionamento attraverso un catetere venoso di un dispositivo che occlude l’apertura. Quest’ultima metodica è divenuta ormai la prima scelta per molti pazienti con forame ovale pervio, grazie alla sua sicurezza ed efficacia.

Una delle indicazioni emergenti per la chiusura transcatetere del forame ovale è l’emicrania. In questo senso già un certo numero di studi non randomizzati ha evidenziato un miglioramento dei sintomi dopo la chiusura del difetto. D’altra parte però, gli studi clinici randomizzati svolti fino ad ora non hanno dimostrato i loro obbiettivi di efficacia, sebbene vi siano state alcune riduzioni della sintomatologia.

Per questo, ad oggi, non sembra esserci ancora una chiara evidenza che la chiusura del forame ovale rappresenti un’indicazione di routine nell’emicrania con aura.

In questa nuova ricerca viene presentata un’analisi aggregata dei dati ottenuti in due studi randomizzati. Entrambi hanno utilizzato un dispositivo Amplatzer per la chiusura del difetto e hanno valutato l’efficacia e la sicurezza della procedura come terapia per l’emicrania episodica con o senza aura. I due studi erano il PRIMA (Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Migraine With Aura) e il PREMIUM (Prospective Randomized Investigation to Evaluate Incidence of Headache Reduction in Subjects with Migraine and PFO Using the Amplatzer PFO Occluder Compared to Medical Management).

Gli endpoint di efficacia erano la riduzione media dei giorni mensili di emicrania, il tasso di risposta al trattamento (definita come riduzione di almeno il 50% degli attacchi mensili di emicrania), la riduzione media degli attacchi mensili di emicrania e la percentuale di pazienti che manifestano una completa cessazione dell’emicrania. I due studi hanno inoltre valutato la sicurezza della procedura e gli eventi avversi correlati al dispositivo.

Una riduzione media dei giorni mensili con emicrania

In questa analisi sono stati valutati i dati di 337 soggetti, 176 dei quali sottoposti a chiusura del difetto e 161 trattati inizialmente con sola terapia medica.

Dopo un anno di follow-up, confrontando i due gruppi di pazienti, è stato evidenziato un vantaggio nell’utilizzo del dispositivo di chiusura, con una riduzione media dei giorni mensili di emicrania (3,1 giorni contro 1,9 giorni), una riduzione media degli attacchi mensili di emicrania (2,0 contro 1,4) e un maggior numero di soggetti che hanno manifestato una completa cessazione dell’emicrania (9% versus 0,7%).

Per quanto riguarda la sicurezza, si sono verificati nove eventi avversi correlati alla procedura transcatetere. I più frequenti sono stati la formazione di un ematoma o un’emorragia nella sede di introduzione del catetere.  Quattro gli eventi avversi legati al dispositivo, tra questi vi sono stati due casi di fibrillazione atriale non sostenuta. Tutti gli eventi sono stati comunque transitori.

Un’indicazione ancora incerta

Questa analisi aggregata dei dati di due importanti studi clinici sembra dimostrare che la chiusura transcatetere del forame ovale è una procedura sicura in grado di ridurre gli attacchi di emicrania. Tanto da evidenziare una completa remissione del disturbo nel 9% dei soggetti trattati.

Va peraltro osservato che nella valutazione di un sintomo come l’emicrania un disegno randomizzato e controllato, in doppio cieco, e indispensabile per ottenere risultati realmente affidabili.

Nei due studi considerati nell’analisi era presente una procedura di randomizzazione, ma solo lo studio PREMIUM ha previsto un disegno in doppio cieco con una finta procedura “placebo”.

Inoltre, come ammettono gli stessi autori, visto quanto comune è questa anomalia cardiaca nella popolazione generale, è possibile che i due studi clinici possano aver incluso pazienti con forame ovale pervio non realmente responsabile dell’emicrania.

I risultati ottenuti in quest’analisi possono quindi portare informazioni aggiuntive per valutare l’utilità delle procedure di chiusura del forame ovale, ma sembra ancora lontano il giorno in cui le linee guida raccomanderanno questo trattamento per la cura dei soggetti con emicrania.

 

Franco Folino

 

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