Dopo un arresto cardiaco: scarsi effetti dell’ipotermia su sopravvivenza e esiti funzionali

Ridurre la temperatura corporea dopo un arresto cardiaco o dopo un ictus può ridurre il metabolismo cellulare dei tessuti a livello cardiaco o cerebrale, preservandoli dai danni causati dall’ipossia. Questo procedimento ha origini molto lontane, fin dall’antico Egitto, ma il suo utilizzo si è diffuso maggiormente dagli inizi degli anni 2000, in seguito alla pubblicazione di differenti trial clinici che ne dimostravano i benefici.

Un recente studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, sembra però assestare un duro colpo a questa metodica, evidenziandone scarsa efficacia in termini di sopravvivenza, nei pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco.

L’arresto cardiaco extraospedaliero

Lo scopo di questo nuovo studio è stato quello di valutare gli effetti benefici e dannosi dell’ipotermia, rispetto alla normotermia, con trattamento precoce della febbre, in pazienti dopo arresto cardiaco. La gestione della temperatura corporea è stata adottata considerando che la febbre è stata proposta come fattore di rischio per un esito neurologico sfavorevole dopo un arresto cardiaco.

Lo studio è stato condotto con un disegno in aperto, con valutazione in cieco dei risultati, e ha incluso 1900 adulti in coma che avevano avuto un arresto cardiaco extraospedaliero da presunta causa cardiaca o sconosciuta. I pazienti sono stati randomizzati a due bracci di trattamento: ipotermia mirata a 33°C, seguita da riscaldamento controllato, o normotermia mirata con trattamento precoce della febbre.

L’endopoint primario dello studio era la morte per qualsiasi causa a sei mesi. Per febbre si intendeva una temperatura corporea maggiore o uguale a 37,8°C. L’endopoint secondario principale è stato un esito funzionale scarso a 6 mesi, definito come un punteggio da 4 a 6 sulla scala Rankin modificata.

Sono stati inoltre valutati alcuni eventi avversi prespecificati: polmonite, sepsi, sanguinamento, aritmia con conseguente compromissione emodinamica e complicanze cutanee correlate al dispositivo di gestione della temperatura.

Un’aritmia potenzialmente trattabile con shock

I soggetti analizzati avevano un’età media di circa 64 anni e in prevalenza erano maschi. Circa la metà di loro aveva avuto l’arresto cardiaco nel proprio domicilio e in circa l’80% dei casi erano state applicate manovre di rianimazione cardiopolmonare dai testimoni. La maggioranza dei pazienti si era presentata con un’aritmia potenzialmente trattabile con shock, in prevalenza una fibrillazione ventricolare. Poco più del 10% avevano un’asistolia. Circa il 40% dei soggetti presentava un infarto miocardico con elevazione del tratto ST.

I risultati sulla sopravvivenza hanno evidenziato come, a 6 mesi, il 50% dei soggetti inclusi nel gruppo ipotermia erano morti, rispetto al 48% di quelli nel gruppo normotermia. Per quanto concerne gli esiti funzionali, i risultati sono stati simili, con il 55% dei pazienti di entrambi i gruppi che hanno evidenziato una disabilità moderatamente grave o peggiore (punteggio della scala Rankin modificato ≥4).

Tra gli eventi avversi considerati, l’aritmia con conseguente compromissione emodinamica era più comune nel gruppo ipotermia rispetto al gruppo normotermia (24% vs 17%), ma l’incidenza di altri eventi avversi non è risultata differente tra i due gruppi.

Una gestione mirata della temperatura

L’impiego dell’ipotermia terapeutica si basa su principi fisiopatologici molto solidi e molti effetti positivi sono stati documentati con questo metodo sia a livello cerebrale che cardiaco. Sulla base di questi dati, differenti linee guida internazionali raccomandano una gestione mirata della temperatura, per prevenire il danno cerebrale ipossico-ischemico nei pazienti con coma dopo arresto cardiaco, pur ammettendo un basso livello di evidenza.

Questa nuova ricerca, condotta su un vasto numero di pazienti, sembra togliere speranze sull’efficacia di questa metodica, sia per quanto riguarda gli effetti sulla sopravvivenza sia sulla disabilità residua.

Gli autori spiegano la discordanza di risultati con altri trial, che avevano evidenziato effetti positivi dell’ipotermia, attribuendola a errori metodologici degli studi precedenti. D’altra parte, ammettono che un ruolo critico per ottenere benefici da questo metodo potrebbe essere l’intervallo tra l’evento cardiaco e il momento d’inizio dell’ipotermia.

Anche se questo studio non includeva un vero e proprio gruppo di controllo, in cui non veniva effettuata alcuna gestione della temperatura, resta comunque chiara la dimostrazione che, in pazienti con coma dopo arresto cardiaco, l’ipotermia non ha portato a una minore incidenza di morte a sei mesi rispetto alla normotermia.

 

Franco Folino

 

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