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Ictus: un’unità di intervento mobile per la trombectomia ‘a domicilio’

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Un trombo occludente causa un ictus
A blood clot forming in the carotid artery. copyright American Heart Association

In un programma pilota condotto a New York City, i pazienti colpiti da ictus invece di essere trasferiti in un centro specializzato per questi eventi erano assistiti da un team di intervento mobile per l’ictus (MIST). L’intervento sul posto comprendeva l’esecuzione di trombectomia endovascolare in emergenza.

I risultati hanno evidenziato che con questa modalità di assistenza si otteneva una disabilità significativamente inferiore a tre dall’ictus, rispetto ai pazienti che erano stati trasferiti, perdendo tempo prezioso, in un centro per l’ictus di livello superiore. Questa nuova ricerca è stata pubblicata recentemente sulla rivista Stroke.

La trombectomia endovascolare

In questo studio, gli specialisti dell’ictus presso il Mount Sinai Health System di New York City hanno sviluppato un modello chiamato MIST per portare al paziente, nel luogo dell’evento, una procedura chirurgica nota come trombectomia endovascolare. Il team MIST era composto da un neuro-interventista, un collega in formazione o un assistente medico e un tecnico radiologo.

I farmaci per dissolvere i trombi presenti nei grandi vasi o che portano al cervello sono efficaci in circa il 15-20% dei casi. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con un’ostruzione vascolare di grandi dimensioni richiede anche una trombectomia endovascolare.

La trombectomia endovascolare è una procedura chirurgica utilizzata per rimuovere grossi coaguli di sangue in pazienti con ictus ischemico acuto. Quasi il 90% degli ictus sono ictus ischemici, causati da coaguli di sangue che ostruiscono un’arteria che porta sangue al cervello, bloccandone il normale flusso. Dal 2015, la trombectomia endovascolare è lo standard di cura per la terapia dell’ictus ed è dettagliata nelle ultime linee guida 2018 AHA/ASA per la gestione precoce dell’ictus. Attualmente, la più grande barriera per i pazienti con ictus è l’accesso tempestivo a questa procedura potenzialmente salvavita.

“Meno del 50% degli americani ha accesso diretto alla trombectomia endovascolare, gli altri devono essere trasferiti in un ospedale in grado di eseguire una trombectomia per il trattamento, spesso perdendo più di due ore di tempo”, ha affermato la coautrice dello studio Johanna T. Fifi, professore associato di neurochirurgia, neurologia e radiologia nel dipartimento di neurochirurgia presso la Icahn School of Medicine del Mount Sinai a New York City. “Ogni minuto è prezioso nel trattamento dell’ictus e raggiungere un centro che offre una trombectomia è molto importante. Il modello MIST affronterebbe questo problema fornendo un accesso più rapido a questa procedura potenzialmente salvavita e che riduce la disabilità”.

Il trasferimento del paziente in un ospedale specializzato

I ricercatori hanno esaminato i dati dello studio MIST di New York City, incentrato su 226 pazienti con ictus che avevano ricevuto una trombectomia endovascolare da gennaio 2017 a febbraio 2020 in quattro ospedali all’interno del Mount Sinai Health System (uno è un centro completo certificato per l’ictus e tre sono centri compatibili con la trombectomia). Di questi, 106 pazienti sono stati trattati dal team MIST e 120 sono stati trattati utilizzando il trasferimento del paziente in un ospedale con esperienza nella trombectomia endovascolare.

Gli standard attuali prevedono di trattare i pazienti con farmaci trombolitici e quindi trasferire il paziente in un ospedale specializzato per eseguire la trombectomia endovascolare. Tutti i pazienti nell’analisi erano funzionalmente indipendenti prima di avere un ictus.

I ricercatori hanno confrontato gli esiti funzionali a 90 giorni tra i pazienti trattati con il modello MIST e quelli trasferiti in un centro per ictus per la trombectomia endovascolare. Utilizzando la Rankin Scale modificata (mRS) e la National Institutes of Health Stroke Scale per valutare i risultati, hanno analizzato i risultati dei pazienti che sono stati osservati entro sei ore dall’insorgenza dei sintomi dell’ictus (finestra terapeutica precoce) e dopo sei ore dall’inizio dei sintomi dell’ictus (finestra tardiva).

Esiti funzionali significativamente migliori

I principali risultati ottenuti hanno evidenziato come per i pazienti trattati entro sei ore dall’insorgenza dell’ictus, la finestra precoce, il tasso di un buon esito (mRS inferiore o uguale a 2 – mobile e in grado di svolgere attività quotidiane) tre mesi dopo l’evento era significativamente più alto nei pazienti del gruppo MIST (54%), rispetto ai pazienti del gruppo trasferito al centro (28%). Tra i pazienti trattati durante la finestra precoce, gli esiti funzionali alla dimissione erano significativamente migliori tra i pazienti MIST rispetto ai pazienti trasferiti.

Per i pazienti trattati nella finestra tardiva, tuttavia, i risultati sono stati simili: il 35% dei pazienti nel gruppo MIST ha avuto un buon esito a 90 giorni, rispetto al 41% nel gruppo trasferito.

“Gli ictus ischemici spesso progrediscono rapidamente e possono causare gravi danni perché il tessuto cerebrale muore rapidamente senza ossigeno, causando gravi disabilità a lungo termine o morte”, ha affermato Fifi. “Valutare e trattare i pazienti con ictus nella finestra iniziale significa che viene identificato e trattato un numero maggiore di ictus in rapida progressione”.

Tuttavia, i risultati dello studio hanno dei limiti, perché non si trattava di uno studio randomizzato. I dati per lo studio MIST di New York sono stati raccolti in modo prospettico, tuttavia questa analisi è stata eseguita in modo retrospettivo.

Un trattamento precoce e urgente

“Questo studio sottolinea l’importanza di ‘il tempo è cervello’, specialmente per i pazienti nella finestra temporale precoce. Sebbene lo studio sia limitato dal disegno osservazionale e retrospettivo e sia stato eseguito in un unico centro integrato, i risultati sono provocatori”, ha affermato Louise McCullough, presidente dell’AHA/ASA dell’International Stroke Conference e presidente del dipartimento di neurologia della McGovern Medical School, presso l’Università del Texas, a Houston. “L’uso di un modello MIST evidenzia il potenziale beneficio di un trattamento precoce e urgente per i pazienti con ictus di grandi dimensioni. I sistemi di cura dell’ictus devono sfruttare ogni opportunità per curare i pazienti in anticipo, ovunque si trovino”.

Una dichiarazione politica dell’American Heart Association del 2019 raccomanda che i servizi medici di emergenza dovrebbero prendere in considerazione l’utilizzo di un tempo di viaggio aggiuntivo fino a 15 minuti per trasportare i pazienti sospettati di avere un ictus grave direttamente a un ospedale in grado di somministrare farmaci per la dissoluzione del coagulo e/o eseguire trombectomia endovascolare.

 

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