L’impianto di stent coronarici si accompagna inevitabilmente a prolungati periodi in cui si adottano terapie antiaggreganti aggressive. Non raramente i pazienti che sono sottoposti a trattamenti di rivascolarizzazione soffrono di fibrillazione atriale, il che implica l’utilizzo anche di anticoagulanti orali.
Associare antiaggreganti ed anticoagulanti, in particolare nei pazienti anziani, espone ovviamente ad un rischio emorragico particolarmente elevato che deve essere valutato con attenzione.
Negli ultimi anni l’entrata in commercio dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) ha permesso di ottenere una protezione antitrombotica estremamente efficace nei pazienti con fibrillazione atriale, riducendo rispetto agli antagonisti della vitamina K l’incidenza di eventi emorragici.
Questo migliore profilo di sicurezza dei NAO può essere sfruttato anche nei pazienti rivascolarizzati in duplice terapia antiaggregante?
Un lavoro apparso ieri, in forma elettronica, sulla rivista Circulation, ha cercato di rispondere a questo quesito.
Lo studio ha randomizzato 2.124 pazienti che sono stati assegnati a tre gruppi dI trattamento: rivaroxaban (15mg/die) più inibitori P2Y12, rivaroxaban (2.5mgX2/die) più doppia antiaggregazione piastrinica, inibitori della vitamina K più doppia antiaggregazione piastrinica. L’end point primario considerato è stato la morte per qualsiasi causa o la riospedalizzazione per un evento avverso.
L’età media dei pazienti era di 71 anni e il 25,6% erano donne. La mediana dei punteggi CHADS2, CHA2DS2- VASc, e HAS-BLED erano rispettivamente 2, 4, e 3.
Il rischio di mortalità per qualsiasi causa o di ospedalizzazione ricorrente è risultato del 34,9% nel gruppo 1 (rivaroxaban+P2Y12) del 31,9% nel gruppo 2 (rivaroxaban+doppia antiaggregazione) e del 41,9% nel gruppo 3 (inibitore vitamina K+doppia antiaggregazione).
Questo studio dimostra quindi che il rivaroxaban, associato ad una doppia antiaggregazione o ad un inibitore P2Y12, si associa ad un minor rischio di mortalità o di ospedalizzazione ricorrente rispetto agli antagonisti della vitamina K. Si tratta di un risultato di estremo interesse per il clinico, considerando il numero di pazienti, sempre crescente, trattato con antiaggreganti e anticoagulanti in associazione.
A questo proposito, ricordiamo che le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia sulla fibrillazione atriale, presentate lo scorso agosto al congresso di Roma (leggi l’articolo in altra parte del giornale), suggeriscono che i pazienti a rischio di ictus, dopo stenting coronarico elettivo, la terapia con aspirina, clopidogrel e un anticoagulante orale deve essere utilizzata per un mese, al fine di evitare eventi coronarici ed ischemici cerebrali (Classe IIa, livello di evidenza B). Per i pazienti con sindrome coronarica acuta con impianto di stent, la terapia con aspirina, clopidogrel e un anticoagulante orale è consigliato per 1-6 mesi (Classe IIa, livello di evidenza C).
La Task Force suggerisce inoltre che se è utilizzato un nuovo anticoagulante orale, sia mantenuta la sua dose più bassa per la prevenzione antitrombotica e afferma che non è raccomandato l’uso in combinazione di aspirina, clopidogrel, e rivaroxaban a basso dosaggio (2,5 mg due volte al giorno). Anche l’utilizzo di prasugrel o ticagrelor come parte della triplice terapia tripla è attualmente scoraggiato.
I risultati di questo nuovo studio potrebbero indurre a modificare in futuro queste linee guida.
