Peggiori esiti nel lungo temine per il by-pass aorto-coronarico a cuore battente

Da molti anni ormai è stata proposta, come tecnica chirurgica alternativa, la rivascolarizzazione coronarica con by-pass a cuore battente. Questo significa che mentre il chirurgo esegue la procedura non sono utilizzati by-pass aorto-polmonari, con pompe e circuiti per la circolazione extracorporea.

La tecnica può presentare qualche difficoltà in più per il medico, ma offre potenzialmente molti vantaggi al paziente.

In base a quanto di positivo è emerso finora dalla letteratura, un recente studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha voluto valutare le differenze negli outcome clinici a cinque anni in pazienti che avevano eseguito un by-pass aorto-coronarico, con o senza l’utilizzo di una circolazione extracorporea (CEC).

Sono stati randomizzati 2.203 pazienti: 1.104 nel gruppo senza CEC e 1.099 nel gruppo con CEC.

A cinque anni di distanza dalla procedura, la mortalità complessiva è stata del 13,6%. Tra i pazienti con by-pass eseguito senza CEC, la mortalità è stata del 15,2%, mentre in quelli in cui era stata utilizzata è risultata dell’11,9%. Anche l’endpoint composito (morte, infarto miocardico, rivascolarizzazione) si è presentato con una maggiore frequenza nei pazienti del primo gruppo (31% versus 27,1%). Per entrambi gli outcome, la curva di Kaplan-Meier evidenzia un discostamento delle curve, per i due gruppi, già ben evidente ad un anno dalla procedura.

Questo studio statunitense sembra quindi evidenziare come dal punto di vista clinico non vi siano benefici nell’eseguire la procedura di by-pass aortocoronarico senza utilizzare la CEC.

Servirebbe forse a questo punto una verifica di questi risultati, con una valutazione su un follow-up di maggiore durata. A quanto si vede però dalle curve di sopravvivenza disegnate da questo studio, è difficile credere che nel lungo periodo queste possano invertire la tendenza ed incrociarsi, o semplicemente tornare a sovrapporsi.

Resta piuttosto da capire la ragione di questi risultati. Considerando che i due gruppi studiati avevano caratteristiche cliniche e un profilo di rischio assolutamente sovrapponibili, i motivi sono probabilmente molto complessi, ma sarà importante identificarli con certezza, per poter mettere in atto misure opportune che consentano di sfruttare i vantaggi di un intervento chirurgico meno complesso, mantenendo buoni esiti clinici nel lungo tempo.

 

 

A. Laurie Shroyer, et al. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass. N Engl J Med 2017;377:623-32.

 

 

 

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