Anticoagulanti orali e insufficienza renale: aumenta il rischio di eventi emorragici, ma non solo

L’utilizzo degli anticoagulanti orali è in lenta ma costante crescita, in particolare a causa del progressivo invecchiamento della popolazione e del conseguente incremento dei pazienti in cui si sviluppa una fibrillazione atriale.

Proprio perché questi farmaci vengono prevalentemente utilizzati in soggetti anziani, capita spesso di impiegarli in pazienti che presentano anche un’insufficienza renale di grado variabile.

In questi soggetti, l’incidenza di ictus e di eventi emorragici aumenta progressivamente al decrescere del volume di filtrazione glomerulare e quindi intraprendere una terapia anticoagulante richiede una maggiore prudenza.

Un recente studio, pubblicato sul British Medica Journal ha voluto analizzare l’associazione tra anticoagulazione, ictus ischemico, emorragia gastrointestinale e cerebrale e la mortalità per qualsiasi causa, in una popolazione anziana con fibrillazione atriale e malattia renale cronica.

Questo studio retrospettivo, ha utilizzato il “Royal College of General Practitioners (RCGP) Practitioners Research and Surveillance Centre Database”, una delle più antiche reti di assistenza primaria del Regno Unito, prendendo in considerazione i dati che riguardavano il periodo compreso tra il 1 gennaio 2006 e il 31 dicembre 2016.

Sono stati inseriti nell’analisi 6.977 pazienti, con un’età di 65 anni o più, una nuova diagnosi di fibrillazione atriale e una filtrazione glomerulare inferiore a 50 ml/min/1.73m2.

Gli anticoagulanti usati erano in prevalenza gli antagonisti della vitamina K (72%), seguiti da rivaroxaban (13%), apixaban (11%), dabigatran (3%), eparina non frazionata o a basso peso molecolare (2%) ed edoxaban (0,2%). Il CHA2DS2-VASc score medio era 4,2.

In un modello sviluppato con il propensity score, I tassi grezzi per 100 persone/anno, per ictus ischemico ed emorragia erano 4,6 e 1,2 nei pazienti trattati e 1,5 e 0,4 nei pazienti che non assumevano anticoagulanti.

Confrontando i pazienti che assumevano o meno anticoagulanti, i risultati hanno evidenziato come il rapporto di rischio per ictus ischemico, emorragia e mortalità per tutte le cause fosse nei soggetti trattati rispettivamente 2,60, 2,42 e 0,82.

Quanto emerge lascia non poche perplessità. Ci troviamo di fronte ad una situazione paradossale, dove gli anticoagulanti fanno aumentare il rischio di eventi ischemici cerebrali, ma fanno al tempo stesso anche aumentare gli eventi emorragici.

Se era prevedibile il riscontro di un incremento del rischio emorragico nei pazienti trattati con anticoagulanti, lascia davvero stupiti il maggiore rischio di ictus ischemico registrato in questi stessi pazienti. A complicare l’interpretazione dei risultati si contrappone, sempre nel gruppo di pazienti in trattamento, una ridotta mortalità complessiva. Come se gli anticoagulanti esercitassero un effetto protettivo su altre malattie sistemiche. Forse in parte correlabile agli effetti antineoplastici evidenziati dal warfarin (leggi l’articolo su questo argomento).

È possibile che l’associazione tra insufficienza renale e le frequenti comorbidità presenti in questa popolazione di soggetti anziani, contribuisca ad innescare complessi meccanismi fisiopatologici, in grado di annullare i benefici del trattamento anticoagulante e, forse, a rendere questi farmaci addirittura dannosi.

A questo punto nasce la necessità di studi prospettici, che confermino o meno i risultati di questa analisi retrospettiva, valutando il rapporto rischio beneficio del trattamento anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza renale. D’altra parte non sarà cosa facile proporre studi di questo tipo, controllati verso placebo, per le evidenti perplessità di natura etica che si porranno.

 

Franco Folino

 

Shankar Kumar, et al. Ischaemic stroke, haemorrhage, and mortality in older patients with chronic kidney disease newly started on anticoagulation for atrial fibrillation: a population based study from UK primary care. BMJ 2018;360:k342.

 

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