Artroprotesi dell’anca e del ginocchio, la profilassi tromboembolica: meglio i nuovi anticoagulanti orali o l’Aspirina?

La profilassi del tromboembolismo venoso è raccomandata in tutti i pazienti sottoposti ad artroplastica totale dell’anca o del ginocchio. La scelta di un appropriato regime di profilassi richiede però una corretta valutazione del profilo di rischio del paziente, per un trattamento che risulti equilibrato sul piano dell’efficacia e della sicurezza.

Fatto è che l’utilizzo di queste terapie periprocedurali ha contribuito a ridurre in modo drastico non solo le complicanze legate ai fenomeni tromboembolici, ma anche i tassi di mortalità.

Negli ultimi tempi sono stati proposti due cambiamenti principali all’utilizzo dei consueti farmaci antitrombotici. Il primo è la sostituzione del warfarin con i più recenti anticoagulanti diretti. Il secondo, e per certi versi più rivoluzionario, ha proposto la sostituzione dei consueti farmaci antitrombotici “venosi” con l’acido acetilsalicilico (ASA).

Fino ad oggi però non erano disponibili trial clinici adeguati, per chiarire la reale efficacia del trattamento antiaggregante.

A colmare questa lacuna, arriva ora sulle pagine del New England Journal of Medicine una sperimentazione che ha confrontato l’efficacia di rivaroxaban e ASA, nella prevenzione del tromboembolismo venoso, in pazienti sottoposti a interventi di artroprotesi dell’anca o del ginocchio.

In tutti i pazienti è stata eseguita una profilassi intraospedaliera con rivaroxaban (10 mg/die), a partire dal giorno dell’intervento chirurgico o al primo giorno postoperatorio, fino al quinto giorno postoperatorio.

I pazienti sottoposti ad una artroplastica totale del ginocchio sono stati successivamente randomizzati ad un ulteriore trattamento con rivaroxaban (10mg/die) o ASA (81mg/die), per altri nove giorni.

I pazienti che erano stati sottoposti ad artroplastica totale dell’anca, sono stati randomizzati agli stessi due trattamenti, ma per trenta giorni.

L’outcome primario di efficacia considerato nello studio era il tromboembolismo venoso sintomatico, definito come trombosi venosa profonda con coinvolgimento della vena poplitea, o più vene prossimali delle gambe, o un’embolia polmonare.

L’analisi finale dello studio ha incluso 3.427 pazienti, di età media di 63 anni.

Durante il periodo di follow-up di 90 giorni, l’endpoint principale è stato registrato nello 0,64% de pazienti assegnati al trattamento con ASA e nello 0,70% dei pazienti trattati con rivaroxaban.

Per quanto riguarda il profilo di sicurezza di questi due farmaci, eventi emorragici maggiori si sono verificati nello 0,47% dei pazienti trattati con ASA e nello 0,29% di quelli trattati con rivaroxaban (P = 0,42). Analizzando in modo combinato sanguinamenti maggiori e minori, questi si sono verificati nell’1,29% dei pazienti del gruppo ASA e nello 0,99% di quelli del gruppo rivaroxaban (P=0.43).

Questi risultati sembrano quindi indicare come l’aspirina fornisca una protezione sostanzialmente simile a quella di un anticoagulante diretto come il rivaroxaban, nella prevenzione degli eventi tromboembolici in pazienti sottoposti agli interventi di artroprotesi considerati nello studio, evidenziando al tempo stesso un simile profilo di rischio per gli eventi emorragici.

Sorprende come nella discussione, gli autori non prendano in considerazione il principale dubbio che nasce dai risultati di questo e di altri studi simili. Ovvero, perché un farmaco come l’ASA, conosciuto per il suo meccanismo di azione volto ad agisce in modo prevalente sulla prevenzione del tromboembolismo arterioso, fornisce risultati confrontabili a quelli di un anticoagulante anche nella prevenzione del tromboembolismo venoso?

Evidentemente lo studio non è disegnato per fornire una risposta a questo quesito, ma si tratta evidentemente di un punto cruciale, perché le due vie fisiopatologiche che portano alla formazione del trombo arterioso e venoso sono evidentemente distinte, e fare chiarezza su questo aspetto può aiutare a capire non solo come l’antiaggregazione piastrinica possa esercitare un effetto protettivo anche nella circolazione venosa, ma soprattutto a ipotizzare eventuali nuove e più estese prospettive di utilizzo dell’ASA.

Quanto emerge da questa sperimentazione va considerato anche in ambito di farmacoeconomia. Vista l’enorme differenza di costo dei due farmaci confrontati, è evidente che l’utilizzo dell’ASA porterebbe sostanziali risparmi sul costo del trattamento, e a un contenimento della spesa sanitaria legata agli eventi avversi di tipo emorragico.

 

Franco Folino

 

 

D.R. Anderson, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2018;378:699-707.

 

 

2 commenti
  1. Matteo Libroia dice:

    Buongiorno, in tema di profilassi ATE in Ortopedia protesica, vedo che l’utilizzo delle EBPM differisce tra Europa e USA; da noi è consigliata una profilassi che inizi 12 ore PRIMA, negli USA 12 ore DOPO.
    Dato che questa seconda scelta mi sembra decisamente più maneggevole, anche in termini di associazione ad un’anestesia spinale, mi chiedevo se esista della letteratura che permetta di applicare anche da noi tale indicazione, senza incorrere in possibili “ritorsioni” medico-legali.
    Grazie mille.

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    • Redazione Newence dice:

      Effettivamente in America iniziano la profilassi con enoxaparina dopo l’intervento, ma usano una dose più alta (30 mg x 2 anziché 40 mg x 1).
      In Italia abbiamo tre possibilità di iniziare dopo l’intervento: usando la bemiparina, il fondaparinux od un inibitore orale del Xa (10 mg di rivaroxaban o 2.5 mg x 2 di apixaban).

      Prof. Paolo Prandoni

      Rispondi

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