I nuovi anticoagulanti orali e le loro differenze nel rischio emorragico gastrointestinale

Tra i pazienti in trattamento con i nuovi anticoagulanti orali, l’incidenza di ospedalizzazione per emorragia del tratto gastrointestinale superiore è più alta nei pazienti con rivaroxaban e più bassa in quelli trattati con apixaban. Sono questi i principali risultati di un recente studio, pubblicato sul JAMA. La ricerca ha inoltre evidenziato come l’incidenza di ospedalizzazione per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore sia stata inferiore tra i pazienti che stavano ricevendo in associazione inibitori di pompa protonica (PPI).

Nuovi anticoagulanti orali e rischio emorragico

I nuovi anticoagulanti orali permettono di mantenere una profilassi antitrombotica con un dosaggio prevedibile, senza necessità di periodici prelievi ematici. Il loro utilizzo sta incrementando molto rapidamente, grazie soprattutto al loro migliore profilo di sicurezza nei confronti degli antagonisti della vitamina K. Questi farmaci sono però associati ad un aumentato rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale rispetto al warfarin.

Gli inibitori di pompa protonica

Dal canto loro, i PPI hanno rappresentato una pietra miliare nel trattamento dei disturbi gastrici, quali reflusso gastroesofageo e ulcera peptica. Essendo farmaci altamente lipofili, possono però potenzialmente influenzare diversi percorsi fisiopatologici coinvolti nella morbilità renale, nell’assorbimento di nutrienti selezionati e nel metabolismo osseo. Così è stato riportato come il loro uso a lungo termine può aumentare il rischio di nefrite tubulare-interstiziale e malattia renale cronica, ipomagnesiemia e fratture.

Il loro utilizzo è aumentato rapidamente negli anni, non sempre sulla base di indicazioni reali, ma è ormai quasi sempre presente nel regime dei pazienti anziani politrattati. Gli stessi pazienti che frequentemente soffrono di una fibrillazione atriale e per questo sono sottoposti a una profilassi tromboembolica con farmaci anticoagulanti.

Anticoagulanti, PPI e sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore: lo studio

Lo studio si è basato sul presupposto che sia gli anticoagulanti sia i PPI possono influire sul rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (STGS). Ha così cercato di confrontare l’incidenza di ospedalizzazione per STGS in oltre 1.600.000 pazienti (età media 76 anni) che usavano differenti anticoagulanti diretti (Apixaban, dabigatran, rivaroxaban), o warfarin, trattati o meno con PPI.

Nel 75% dei casi l’indicazione al trattamento con anticoagulanti orali era la fibrillazione atriale.

I risultati

Nel gruppo non trattato con PPI l’incidenza di ospedalizzazione per emorragia del tratto gastrointestinale superiore era di 115 casi per 10.000 persone/anno. L’incidenza maggiore era per rivaroxaban (144 casi per 10.000 persone/anno), seguito da dabigatran (120 casi per 10.000 persone/anno), warfarin (113 casi per 10.000 persone/anno) e apixaban (73 casi per 10.000 persone/anno).

Nel gruppo di pazienti in trattamento di associazione con PPI il rischio di ospedalizzazioni per STGS era inferiore sia complessivamente e sia per i singoli anticoagulanti considerati nell’analisi: apixaban (IRR 0,66), dabigatran (IRR 0,49), rivaroxaban (IRR 0,75), e warfarin (IRR 0,65).

La scelta del giusto anticoagulante

Questo studio, condotto su una popolazione molto vasta di pazienti, ha il pregio di fornire precise informazioni sul rischio di STGS per alcuni dei più comuni anticoagulanti utilizzati nella pratica clinica. Si evidenzia inoltre il netto beneficio di un trattamento di associazione con PPI per ridurre questi eventi emorragici potenzialmente letali.

Quanto emerge può essere di estremo aiuto nella scelta del farmaco anticoagulante da utilizzare, in base alle specifiche caratteristiche cliniche del paziente.

 

Franco Folino

 

Wayne A. Ray, et al. Association of Oral Anticoagulants and Proton Pump Inhibitor Cotherapy With Hospitalization for Upper Gastrointestinal Tract Bleeding. JAMA. 2018;320(21):2221-2230.

 

 

 

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