Una duplice terapia antiaggregante con clopidogrel e aspirina, somministrata entro 24 ore dopo TIA ad alto rischio o dopo un ictus ischemico minore, riduce il rischio di un successivo ictus più della sola terapia con aspirina. Queste sono in estrema sintesi le conclusioni di una recente metanalisi pubblicata online, con libero accesso, sul British Medical Journal. I risultati hanno inoltre evidenziato che il duplice trattamento induce un incremento contenuto degli episodi di sanguinamento.
Il rischio di recidiva ischemica
I pazienti che hanno avuto un ictus ischemico minore o un attacco ischemico transitorio sono ad alto rischio di sviluppare un ictus successivo. Le probabilità di incorrere in questo evento variano dal 12% al 20% durante i primi 3 mesi dopo il primo fatto ischemico.
Già precedenti studi avevano dimostrato come una doppia terapia antiaggregante potesse indurre una significativa riduzione del rischio di eventi ischemici successivi. Purtroppo però la prevenzione del rischio tromboembolico si associa spesso ad un corrispettivo aumento del rischio emorragico, tanto più elevato quanto più aggressivo è il trattamento.
Doppia o singola antiaggregazione?
Gli autori hanno voluto valutare, in una revisione e metanalisi, l’efficacia e la sicurezza della terapia antiaggregante con clopidogrel e aspirina rispetto alla sola aspirina, nella prevenzione di eventi trombotici ricorrenti. I pazienti considerati nell’analisi avevano avuto un ictus ischemico acuto minore o un attacco ischemico transitorio. Al termine del processo di selezione, sono stati considerati tre studi che avevano coinvolto complessivamente oltre 10.000 pazienti.
I risultati hanno dimostrato come rispetto all’aspirina da sola, la duplice terapia antipiastrinica, iniziata entro 24 ore dall’esordio dei sintomi, riduce il rischio di ictus ricorrente non fatale. La consistenza di questa riduzione è stata valutata in circa 20 persone su 1.000. A questo non si è associato un impatto significativo sulla mortalità per tutte le cause.
Al contrario, è stato documentato un probabile aumento del sanguinamento extracranico moderato o grave, valutato in 2 casi su 1.000.
È interessante notare come la maggior parte degli ictus e la separazione nelle curve di incidenza tra i bracci di terapia doppia e singola si siano verificati precocemente, entro 10 giorni dalla randomizzazione. Dopo i 21 giorni il beneficio del doppio trattamento è risultato estremamente improbabile.
Un trattamento efficace nelle fasi precoci
Da questa metanalisi emerge come la duplice terapia antipiastrinica con clopidogrel e aspirina, somministrata entro 24 ore dopo un primo evento ischemico cerebrale, sia efficace nel ridurre le possibili recidive. A questo si contrappone un seppur modesto incremento del rischio emorragico.
Per ovviare a questo importante effetto collaterale, gli autori propongono una soluzione. Interrompere la duplice terapia antiaggregante entro 21 giorni dall’evento, o addirittura già a 10 giorni, per massimizzare i benefici e minimizzare il rischio emorragico.
Franco Folino
