Lo scorso gennaio sono state pubblicate le nuove linee guida per la gestione del trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale, redatte da American Heart Association, American College of Cardiology e Heart Rhythm Society. Il documento, di libero accesso, è stato presentato contestualmente, in forma gratuita sulle riviste JACC e Heart Rhythm.
Linee Guida 2019, le principali novità
Il documento conferma che per i pazienti con fibrillazione atriale e un punteggio CHA2DS2-VASc pari o superiore a 2 negli uomini o 3 o maggiore nelle donne, sono raccomandati gli anticoagulanti orali. La novità consiste nell’introduzione nella lista dei farmaci raccomandati dell’edoxaban, un inibitore del fattore Xa.
Gli anticoagulanti diretti sono raccomandati rispetto al warfarin in pazienti a loro idonei, tranne che nei soggetti con stenosi mitralica moderata-grave o valvola cardiaca meccanica.
Nei pazienti trattati con anticoagulanti diretti, viene ora raccomandata la valutazione periodica della funzionalità epatica, oltre a quella renale. Questi parametri andrebbero valutati prima dell’inizio del farmaco e dovrebbero essere rivalutati almeno una volta l’anno.
Una modifica minore riguardo ai criteri di esclusione è stata posta nella raccomandazione per i bassi valori di CHA2DS2-VASc. Ovvero: nei pazienti con fibrillazione atriale (eccetto che per quelli con stenosi mitralica moderata-grave o valvola cardiaca meccanica) e un punteggio CHA2DS2-VASc pari a 0 negli uomini o 1 nelle donne, è ragionevole omettere la terapia anticoagulante.
Occlusione dell’auricola
Nel nuovo documento appare una raccomandazione dedicata ai dispositivi di occlusione dell’auricola sinistra. A seguito degli studi clinici e dell’approvazione della FDA del dispositivo Watchman, si stabilisce che l’occlusione percutanea dell’auricola sinistra può essere considerata nei pazienti con fibrillazione atriale ad aumentato rischio di ictus, con controindicazioni alla terapia anticoagulante a lungo termine, in Classe IIb.
Anticoagulanti e cardioversione
La raccomandazione delle precedenti linee guida sull’uso del warfarin in concomitanza con la cardioversione è stata combinata con quella che riguardava gli anticoagulanti diretti. Questo il testo finale: per i pazienti con fibrillazione atriale o flutter atriale della durata di 48 ore o più, o quando la durata della fibrillazione atriale è sconosciuta, si raccomanda una terapia anticoagulante con warfarin (INR 2.0 a 3.0), un inibitore del fattore Xa o un inibitore diretto della trombina per almeno 3 settimane prima e almeno 4 settimane dopo la cardioversione, indipendentemente dal punteggio CHA2DS2-VASc o dal metodo (elettrico o farmacologico) utilizzato per ripristinare il ritmo sinusale.
Obesità e fibrillazione atriale
A seguito di nuovi dati che dimostrano gli effetti benefici della perdita di peso sul controllo della FA, una nuova raccomandazione si aggiunge al documento, consigliando un calo ponderale in questi soggetti.
Altre novità compaiono nel documento redatto dagli esperti delle tre società scientifiche, che ha recepito i risultati dei più recenti trial clinici pubblicati sull’argomento. Vi invitiamo a leggerlo nella sua versione integrale, disponibile con libero accesso sui siti online dei due giornali.
Franco Folino
