Le nuove linee guida AHA/ACC 2018 sulla gestione del colesterolo

Lo scorso 10 ottobre sono state pubblicate sulla rivista JACC le nuove linee guida 2018 sulla gestione del colesterolo. A condividerne la paternità sono differenti società scientifiche nordamericane, tra cui l’American Heart Association e l’American College of Cardiology.

Le raccomandazioni sono ben sintetizzate all’inizio del documento in 10 take-home-messages. Il loro scopo è quello di ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari aterosclerotiche, attraverso un’attenta gestione del colesterolo.

Punto 1

In tutti gli individui, va enfatizzato uno stile di vita sano per tutto il corso della vita. Uno stile di vita sano riduce il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) a tutte le età. Nelle persone più giovani, uno stile di vita sano può ridurre lo sviluppo di fattori di rischio ed è la base per la riduzione del rischio di ASCVD.

Nei giovani di età compresa tra i 20 ei 39 anni, una valutazione del rischio a lungo termine facilita la discussione tra medico e paziente (vedi punto 6) e sottolinea gli sforzi necessari per regolare lo stile di vita. In tutti i gruppi di età, l’adeguamento dello stile di vita è l’intervento primario per la sindrome metabolica.

Punto 2

Nei pazienti con ASCVD clinica, va ridotto il colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) con statine ad elevata intensità o con la massima dose di statine tollerata. Più LDL-C viene ridotto con le statine, maggiore sarà la riduzione del rischio. Utilizzare una statina alla massima dose tollerata, per abbassare i livelli di LDL-C del 50% o più.

Punto 3

Nella ASCVD ad altissimo rischio, va considerata una soglia LDL-C di 70 mg/dL per considerare l’aggiunta di una terapia farmacologica non-statina alla terapia con statine. Nei pazienti ASCVD ad altissimo rischio, è ragionevole aggiungere ezetimibe alla terapia con statine alla massima dose tollerata quando il livello di LDL-C rimane ≥70 mg/.

Nei pazienti ad altissimo rischio il cui livello di LDL-C rimane ≥70 mg/dL, assumendo una statina alla massima dose tollerata ed ezetimibe, è ragionevole l’aggiunta di un inibitore del PCSK9, sebbene la sicurezza a lungo termine (> 3 anni) è incerta e il rapporto costo beneficio è basso considerando i prezzi di metà 2018.

Punto 4

Nei pazienti con ipercolesterolemia primaria grave (livello di LDL-C ≥190 mg/dL), va iniziata una terapia con statine ad alta intensità senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Se il livello di LDL-C rimane ≥100 mg/dL, l’aggiunta di ezetimibe è ragionevole.

Se il livello di LDL-C assumendo statina più ezetimibe rimane ≥100 mg/dL (≥2,6 mmol / L) e il paziente ha molteplici fattori che aumentano il rischio di eventi ASCVD, può essere considerato un inibitore del PCSK9, con i limiti espressi precedentemente.

Punto 5

Nei pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni con diabete mellito e LDL-C ≥70 mg / dL, va iniziata una terapia con statine di intensità moderata, senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Nei pazienti con diabete mellito a rischio più alto, specialmente quelli con più fattori di rischio o quelli di età compresa tra 50 e 75 anni, è ragionevole utilizzare una statina ad alta intensità per ridurre il livello di LDL-C del 50% o più.

Punto 6

Negli adulti di età compresa tra i 40 e i 75 anni valutati per la prevenzione primaria di ASCVD, va instaurata una discussione medico-paziente sul rischio, prima di iniziare la terapia con statine. La discussione sul rischio dovrebbe includere una revisione dei principali fattori di rischio (ad es. fumo di sigaretta, pressione sanguigna elevata, LDL-C, emoglobina A1C [se indicato], e rischio calcolato di 10 anni di ASCVD); la presenza di fattori che aumentano il rischio (vedi punto 8); i potenziali benefici delle terapie con statine e dei cambiamenti dello stile di vita; i potenziali effetti collaterali e le interazioni tra farmaci; la considerazione dei costi della terapia con statine; le preferenze del paziente e i valori, in un  processo decisionale condiviso.

Punto 7

Negli adulti di età compresa tra 40 e 75 anni senza diabete mellito e con livelli di LDL-C ≥70 mg/dL con un rischio di ASCVD a 10 anni ≥7,5%, iniziare una statina di intensità moderata se la discussione sulle opzioni di trattamento favorisce la terapia con statine.

I fattori che aumentano il rischio favoriscono la terapia con statine (vedi n. 8). Se lo stato di rischio è incerto, prendere in considerazione la valutazione del calcio coronarico (CAC) per migliorare la specificità (vedere punto 9). Se le statine sono indicate, ridurre i livelli di LDL-C del 30% o più e, se il rischio a 10 anni è ≥20%, ridurre i livelli di LDL-C del 50% o più.

Punto 8

Negli adulti di età compresa tra 40 e 75 anni senza diabete mellito e rischio a 10 anni di ASCVD dal 7,5% al 19,9% (rischio intermedio), i fattori che favoriscono il rischio consigliano l’inizio di una terapia con statine (vedere punto 7).

I fattori incrementano il rischio  includono la storia familiare di ASCVD prematura; livelli di LDL-C persistentemente elevati ≥160 mg/dL; sindrome metabolica; malattia renale cronica; storia di preeclampsia o menopausa precoce (età <40 anni); disturbi infiammatori cronici (ad es., artrite  reumatoide, psoriasi o HIV cronico); gruppi etnici ad alto rischio (ad esempio, sud-asiatico); innalzamento persistente dei trigliceridi ≥175 mg/dl; e, se misurato in individui selezionati, apolipoproteina B ≥130 mg/dL, proteina C-reattiva ad alta sensibilità ≥ 2,0 mg/L, indice gamba-braccio <0,9 e lipoproteina(a) ≥50 mg/dL, specialmente per valori più alti di lipoproteina(a).

Fattori che aumentano il rischio possono favorire la terapia con statine nei pazienti con rischio a 10 anni del 5-7,5% (rischio borderline).

Punto 9

Negli adulti di età compresa tra 40 e 75 anni senza diabete mellito e con livelli di LDL-C ≥70 mg/dL- 189 mg/dL, con rischio di ASCVD a 10 anni da ≥ 7,5% a 19,9 %, se una decisione sulla terapia con statine è incerta, prendere in considerazione la misurazione del CAC. Se il CAC è pari a zero, il trattamento con la terapia con statine può essere sospeso o ritardato, ad eccezione dei fumatori di sigarette, di quelli con diabete mellito e di quelli con una storia familiare di ASCVD prematura. Un punteggio CAC da 1 a 99 favorisce la terapia con statine, specialmente in quelli di età ≥55 anni.

Per ogni paziente, se il punteggio CAC è ≥100 unità di Agatston o ≥75 ° percentile, la terapia con statine è indicata se non diversamente differita dal risultato della discussione medico-paziente sul rischio.

Punto 10

Valutare l’aderenza e la percentuale di risposta ai farmaci che riducono l’LDL-C e i cambiamenti dello stile di vita con misurazione ripetuta dei lipidi da 4 a 12 settimane dopo l’inizio o l’aggiustamento della dose, ripetuti ogni 3-12 mesi secondo necessità.

Definire le risposte allo stile di vita e alla terapia con statine mediante riduzioni percentuali dei livelli di LDL-C rispetto al basale. Nei pazienti ASCVD ad altissimo rischio, i trigger per l’aggiunta di una terapia farmacologica non-statina sono definiti dai livelli soglia LDL-C ≥70 mg/dL sulla terapia massimale con statine (vedere punto 3).

I nuovi farmaci per il trattamento dell’ipercolesterolemia

Rispetto alle precedenti linee guida del 2013, le principali novità di questo documento riguardano la definitiva consacrazione dei benefici ottenibili con farmaci non-statine, in particolare con ezetimibe e gli inibitori del PCSK9.

Al contrario, nel corso di questi ultimi cinque anni non sembrano essere emerse prove convincenti a favore dell’utilizzo della niacina e degli inibitori della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo, che restano così fuori dalle raccomandazioni 2018.

Per quanto riguarda la diagnostica, viene sancita una significativa importanza alla valutazione del calcio coronarico.

 

Franco Folino

 

 

Scott M. Grundy, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Journal of the American College of Cardiology, pubblicato online 10 ottobre 2018.

 

 

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