I pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco hanno un rischio aumentato di sviluppare un evento tromboembolico venoso nel lungo termine. Sono queste in estrema sintesi le conclusioni di un recente studio pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology.
La ricerca ha inoltre evidenziato come questo incremento del rischio sia indipendente dal tipo di scompenso cardiaco, presentandosi sia nei pazienti con frazione di eiezione conservata sia in quelli con frazione di eiezione ridotta.
Scompenso cardiaco e trombosi venosa
L’insufficienza cardiaca è una condizione piuttosto comune, gravata da un’elevata morbilità e mortalità, e rappresenta un fattore di rischio indipendente per gli eventi tromboembolici venosi. Questi, a loro volta, si associano ad una prognosi peggiore della malattia.
Il tromboembolismo venoso nei pazienti con insufficienza cardiaca si associa inoltre a complicanze tromboemboliche con sequele a lungo termine, tra cui sindromi post-trombotiche, stasi venosa, ulcere venose, ipertensione polmonare tromboembolica cronica ed embolia polmonare.
Gli eventi tromboembolici venosi e l’embolia polmonare sono riportati in circa il 30% dei pazienti.
Le Linee guida ESC sullo scompenso cardiaco
Dal canto loro, le Linee Guida ESC sulla diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica, datate 2016, concedono poco spazio ai trattamenti anticoagulanti.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica è indicato chiaramente che, al di fuori dei pazienti con fibrillazione atriale, non esiste evidenza che un anticoagulante orale riduca la mortalità/morbilità rispetto al placebo o all’aspirina, sia nei pazienti con frazione di eiezione ridotta, sia in quelli con frazione di eiezione conservata.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta le Linee Guida consigliano una profilassi con eparina o un altro anticoagulante. La durata di questo trattamento non viene specificata, ma evidentemente sembra riferirsi ad una copertura dell’evento acuto.
Queste raccomandazioni si basano su studi che hanno evidenziato come i pazienti ricoverati per scompenso cardiaco hanno un rischio aumentato, nel breve termine, di sviluppare un evento tromboembolico venoso. Nonostante queste evidenze sembra però esservi una significativa sottoutilizzazione della profilassi tromboembolica nei pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca.
D’altra parte, fino ad oggi non era mai stato chiarito l’impatto dell’insufficienza cardiaca sugli eventi tromboembolici nel lungo termine.
Gli eventi tromboembolici
In questo nuovo studio, i ricercatori hanno valutato il rischio tromboembolico associato a insufficienza cardiaca incidente, correlando i risultati anche ai sottotipi di malattia e alle principali misure ecocardiografiche anormali, pur in assenza di uno scompenso cardiaco clinico.
I dati sono stati derivati da una precedente sperimentazione che includeva pazienti senza storia di scompenso cardiaco clinico: lo studio ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities). In questa precedente ricerca era stato evidenziato come la concentrazione di NT pro-BNP era associata a eventi tromboembolici venosi incidenti.
Una volta identificato l’episodio incidente di scompenso cardiaco, gli episodi sono stati categorizzati come avvenuti in presenza di una frazione di eiezione ridotta o conservata.
Scompenso cardiaco incidente
Negli oltre 13.000 soggetti valutati, gli episodi di scompenso cardiaco si sono manifestati nel 20% di loro. Successivamente sono stati registrati 729 eventi tromboembolici venosi.
Analizzando questi dati è emerso che lo scompenso cardiaco si associava a un cospicuo aumento del rischio a lungo termine per il tromboembolismo venoso (RR aggiustato: 3,13), risultando simile nei casi con frazione di eiezione conservata o ridotta.
Nel gruppo di soggetti che non avevano avuto un episodio di scompenso cardiaco (5.438), lo spessore relativo della parete ventricolare sinistra e lo spessore medio della parete ventricolare sinistra sono risultati predittori indipendenti di eventi tromboembolici.
Pensare al lungo termine
Questo studio sembra portare dati convincenti sull’aumento del rischio tromboembolico in pazienti con scompenso cardiaco, anche nel lungo termine, aprendo probabilmente le porte a una nuova indicazione per gli anticoagulanti orali, ben oltre l’evento acuto.
Ovviamente saranno necessari trial clinici appositamente disegnati, per valutare l’effettivo beneficio di questo trattamento in forma cronica, pesandone il rapporto tra efficacia e sicurezza.
Pare inoltre particolarmente interessante il riscontro di specifici indici ecocardiografici che possono fungere da predittori indipendenti di eventi tromboembolici, anche al di là del volume dell’atrio sinistro.
Per questo, gli autori propongono l’esistenza di differenti meccanismi fisiopatologici nella trombogenesi venosa legata allo scompenso cardiaco rispetto a quelli implicati nella fibrillazione atriale.
Franco Folino
