Nei giorni scorsi sono state pubblicate sulla rivista JAMA le linee guida aggiornate del 2020 sulla gestione dell’asma in adolescenti e adulti, redatte a cura del National Asthma Education and Prevention Program.
Il documento inizia con la premessa che l’asma è un grave problema di salute pubblica in tutto il mondo ed è associato a morbilità, mortalità ed elevati costi economici associati alla perdita di produttività.
Sei gli argomenti centrali che vengono trattati: i corticosteroidi inalatori intermittenti; gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione aggiuntivi; l’ossido nitrico esalato frazionario; la mitigazione degli allergeni indoor; l’immunoterapia; la termoplastica bronchiale. Di seguito una selezione delle molte raccomandazioni incluse nel documento.
Aggiornamenti all’approccio graduale alla gestione dell’asma
Le precedenti raccomandazioni del National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel consigliavano una terapia farmacologica a gradini per ottenere e mantenere il controllo dell’asma al regime terapeutico efficace più basso. Con questo metodo la terapia saliva di un gradino per volta fino al controllo della malattia e scendeva di un gradino una volta ottenuto il controllo dell’asma per un periodo di tempo sufficiente.
In questo nuovo documento viene mantenuto un disegno a sei gradini, conservando le stesse definizioni di gravità dell’asma.
Due significative modifiche sono state introdotte nello step 3 per l’asma moderato persistente. La prima riguarda l’utilizzo di quella che viene chiamata single maintenance and reliever therapy (SMART), una singola terapia di mantenimento e al bisogno, con terapia con corticosteroidi intermittenti-formoterolo a basso dosaggio come controller giornaliero preferito e una terapia di salvataggio al bisogno.
La seconda modifica consiste nell’aggiunta di un corticosteroide giornaliero a intermittenza a basso dosaggio più un antagonista muscarinico a lunga durata d’azione (LAMA) con un β2-agonista a breve durata d’azione (SABA), per la terapia di salvataggio, come ulteriore opzione terapeutica alternativa per lo step 3. Se non viene utilizzato un β2-agonista a lunga durata d’azione (LABA), è consigliata l’aggiunta di un LAMA alla terapia di controllo con corticosteroidi intermittenti, rispetto al continuare la stessa dose di corticosteroidi in monoterapia.
I corticosteroidi prescritti per l’uso intermittente
Sintetizzate in efficaci tabelle riassuntive, le raccomandazioni iniziano presentando i consigli per un utilizzo appropriato dei corticosteroidi prescritti per un uso intermittente.
Negli individui di età pari o superiore a 12 anni con asma lieve persistente, il gruppo di esperti raccomanda un corticosteroide giornaliero a basso dosaggio e un β2-agonista a breve durata d’azione (SABA) al bisogno per la terapia di sollievo rapido o un corticosteroide al bisogno e un SABA usato in concomitanza.
Per i pazienti nella stessa fascia di età, ma con malattia persistente da moderata a grave, è raccomandato un trattamento con corticosteroidi-formoterolo in un singolo inalatore, utilizzato sia come controller giornaliero che come terapia di sollievo, rispetto alla terapia corticosteroidi-β2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) a dosi più elevate come terapia di controllo giornaliera e a SABA per la terapia di sollievo rapido.
Gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione
Per quanto concerne l’impiego degli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) come terapia aggiuntiva, il gruppo di esperti raccomanda, negli individui di età pari o superiore a 12 anni con asma persistente incontrollato, di non aggiungere un LAMA a un corticosteroide, rispetto all’aggiunta di un LABA a un corticosteroide.
Negli stessi individui, è consigliato di aggiungere un LAMA alla terapia corticosteroidi-LABA rispetto alla continuazione della stessa dose di terapia corticosteroidi-LABA.
L’ossido nitrico esalato frazionato nella diagnosi dell’asma
Secondo gli esperti, per la diagnosi di asma non esiste un singolo test definitivo, ma è necessaria l’integrazione delle informazioni sui sintomi e sul decorso clinico, nonché sui test. Questi ultimi dovrebbero includere la spirometria con somministrazione di broncodilatatori. La misurazione dell’ossido nitrico esalato frazionato (FeNO) viene raccomandata come test aggiuntivo nella diagnosi dell’asma, quando questa è incerta.
Al contrario, questo test è fortemente sconsigliato negli individui di età pari o superiore a 5 anni affetti da asma, per valutare il controllo dell’asma, prevedere future esacerbazioni o valutare la gravità delle esacerbazioni. Se utilizzato, dovrebbe essere parte di una strategia di monitoraggio e gestione continua.
Strategie di riduzione degli allergeni nella gestione dell’asma
Già nel precedente National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 si raccomandava che tutti gli individui con asma, di qualsiasi gravità, fossero valutati per l’esposizione ad allergeni a casa e al lavoro, per i sintomi su esposizione e per la sensibilizzazione mediante test cutanei allergici o IgE allergene-specifiche. In questo nuovo documento è stata esaminata solo l’efficacia delle strategie allergeniche indoor nel mitigare i risultati critici. Non è stata inclusa l’esposizione al fumo di tabacco, agli allergeni esterni o agli inquinanti.
Tra le raccomandazioni espresse in quest’ambito, sono sconsigliati interventi di mitigazione degli allergeni come parte della gestione ordinaria dell’asma, negli individui con asma che non sono sensibilizzati ad allergeni interni specifici o che non hanno sintomi correlati all’esposizione ad allergeni interni specifici.
Al contrario, negli individui con asma che hanno una sensibilizzazione o sintomi correlati all’esposizione agli acari della polvere, il gruppo di esperti raccomanda fodere impermeabili per cuscini e materassi solo come parte di un intervento di mitigazione degli allergeni multicomponente, non come intervento monocomponente.
L’immunoterapia allergenica
L’immunoterapia allergenica consiste nella somministrazione di un aeroallergene mediante iniezione sottocutanea o sublinguale. Il gruppo di esperti ha formulato due raccomandazioni in quest’ambito.
Negli individui di età pari o superiore a cinque anni con asma allergico da lieve a moderato è consigliato l’uso dell’immunoterapia sottocutanea come trattamento aggiuntivo alla farmacoterapia standard, in soggetti il cui asma è controllato, nelle fasi di inizio, accumulo e mantenimento dell’immunoterapia.
Negli individui con asma allergico persistente, il gruppo di esperti sconsiglia invece l’uso dell’immunoterapia sublinguale.
La termoplastica bronchiale
La termoplastica bronchiale è una procedura che utilizza l’energia a radiofrequenza per ridurre la massa muscolare liscia delle vie aeree. Il trattamento viene somministrato in tre sessioni utilizzando un dispositivo che rilascia l’energia nel corso di una broncoscopia.
Sulla base delle informazioni esaminate, il gruppo di esperti sconsiglia l’uso della termoplastica bronchiale negli adulti con asma persistente negli individui di età pari o superiore a 18 anni.
La termoplastica bronchiale potrebbe però essere presa in considerazione negli individui di età pari o superiore a 18 anni con asma persistente in cui si attribuisce un basso valore ai possibili danni del trattamento (peggioramento dei sintomi a breve termine ed effetti avversi a lungo termine sconosciuti) e un valore elevato ai potenziali benefici (miglioramento della qualità della vita, una piccola riduzione delle esacerbazioni).
Significativi cambiamenti nella gestione dei malati
L’asma bronchiale è una condizione molto comune nella popolazione e le linee guida su questo argomento hanno potenzialmente un forte impatto sulla pratica clinica quotidiana.
Queste nuove raccomandazioni potrebbero portare a significativi cambiamenti nella gestione dei malati con malattia moderata persistente, in particolare per quanto riguarda l’utilizzo della single maintenance and reliever therapy, la terapia SMART.
L’aggiornamento, inoltre, per la prima volta, include una guida su come utilizzare i LAMA negli adolescenti e negli adulti, l’utilità del test con ossido nitrico esalato frazionato nella diagnosi e nel monitoraggio dell’asma e l’impiego della termoplastica bronchiale. Di particolare interesse clinico sono anche le parti che discutono le attuali evidenze sull’utilizzo dell’immunoterapia e sulle strategie di mitigazione degli allergeni.
Franco Folino
