L’American Heart Association (AHA) e l’American College of Cardiology (ACC), insieme a diverse altre importanti associazioni mediche, hanno pubblicato nuove linee guida per prevenire e gestire in modo ottimale i pazienti con fibrillazione atriale. Il documento è stato pubblicato congiuntamente su Circulation e sul Journal of the American College of Cardiology.
La fibrillazione atriale è il tipo più comune di disturbo del ritmo cardiaco e colpisce oltre 6 milioni di americani e si prevede che il numero raddoppierà entro il 2030. La fibrillazione atriale provoca una varietà di sintomi, tra cui un battito cardiaco accelerato o caotico, affaticamento, mancanza di respiro e dolore toracico. Secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie questa aritmia causa circa 450.000 ricoveri ogni anno.
Se non trattata, la fibrillazione atriale può portare o esacerbare un’insufficienza cardiaca e aumenta significativamente il rischio di ictus di una persona.
Un controllo del ritmo precoce e più aggressivo
Le linee guida aggiornate richiedono un’attenzione più forte e più prescrittiva su abitudini di vita sane per prevenire o ridurre l’impatto della fibrillazione atriale sulla popolazione, nonché un controllo del ritmo precoce e più aggressivo in generale. Sono inoltre presentate raccomandazioni aggiornate per l’ablazione transcatetere come terapia di prima linea per prevenire la progressione della malattia.
Sono poi dettagliate le raccomandazioni aggiornate sulla gestione dei farmaci per il controllo della frequenza cardiaca e del ritmo cardiaco, sull’uso di anticoagulanti e su quando sospendere o interrompere temporaneamente queste terapie.
Inoltre, la linea guida stabilisce un nuovo modo di classificare la fibrillazione atriale, utilizzando gli stadi, che rafforza il continuum della malattia e sottolinea la necessità di impiegare una varietà di strategie nelle diverse fasi, tra cui prevenzione, modifica dello stile di vita e dei fattori di rischio, screening e terapia.
In precedenza, la fibrillazione atriale veniva classificata principalmente in base alla durata dell’aritmia, che, sebbene utile, tendeva a enfatizzare interventi terapeutici specifici in contrapposizione a un approccio gestionale più olistico e multidisciplinare.
Gli stadi della fibrillazione atriale
Questi gli stadi della fibrillazione atriale secondo le linee guida AHA/ACC.
La fase 1 è considerata un momento in cui il paziente è a rischio di fibrillazione atriale: quando sono presenti fattori di rischio modificabili o non modificabili.
La fase 2 è la fase di pre-fibrillazione atriale: quando vi è evidenza di alterazioni strutturali o elettriche che predispongono il paziente alla fibrillazione atriale. Fra queste vi sono l’ingrandimento atriale sinistro e le extrasistoli sopraventricolari.
Nella fase 3 vi è la presenza documentata della fibrillazione atriale che a sua volta viene distinta in quattro tipi: parossistica, persistente, persistente di lunga durata (quando l’aritmia è costantemente presente per più di 12 mesi), ablazione efficace, quando la procedura è efficace nell’eliminare le recidive dell’aritmia.
La fase 4 è quella in cui la fibrillazione atriale diventa permanente e si decide di non fare ulteriori tentativi per controllare il ritmo.
Una malattia complessa
“Questa è una malattia complessa. Non si tratta solo di un disturbo isolato del ritmo cardiaco e ora sappiamo che più a lungo una persona è in fibrillazione atriale, più difficile è riportarla al normale ritmo sinusale”, ha affermato Jose Joglar, professore di elettrofisiologia cardiaca presso l’UT Southwestern Medical Center di Dallas e presidente del comitato di scrittura. “Le nuove linee guida rafforzano l’urgente necessità di considerare la fibrillazione atriale come una condizione cardiovascolare complessa che richiede la prevenzione della malattia, la modifica dei fattori di rischio, nonché l’ottimizzazione delle terapie e dell’accesso dei pazienti alle cure e alla gestione continuativa a lungo termine”.
C’è una maggiore attenzione alla modifica dei fattori di rischio, come ad esempio, perdita di peso e prevenzione dell’obesità, attività fisica, cessazione del fumo, limitazione dell’alcol e controllo della pressione sanguigna e altre comorbilità. Agendo in questa direzione si può facilitare la prevenzione della fibrillazione atriale o migliorare eventuali recidive o evitare il peggioramento della malattia.
Le raccomandazioni sono intenzionalmente di natura prescrittiva in modo che i medici possano dare ai pazienti obiettivi specifici e fornire una tabella di marcia più chiara su come possono adottare misure per vivere più sani e cambiare il corso della loro malattia.
“Molti pazienti non sanno da dove cominciare quando ricevono consigli sulla modifica dello stile di vita, quindi siamo molto specifici con le nostre raccomandazioni”, ha detto Joglar. “Ad esempio, invece di dire ‘devi fare esercizio’, che è in gran parte inutile per i pazienti, consigliamo di parlare con i pazienti di quali tipi di attività fisica funzionano per loro e per quanti minuti dovrebbero essere attivi ogni giorno o ogni settimana”.
L’ablazione transcatetere come prima opzione
La buona notizia per molte persone, ha aggiunto, è che il caffè mattutino va bene quando si tratta di fibrillazione atriale, secondo gli ultimi dati, ma se le persone notano che la caffeina le fa stare male, dovrebbero saltarlo.
All’ablazione transcatetere è stata data la raccomandazione terapeutica di Classe 1 più alta per pazienti opportunamente selezionati, compresi quelli con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. L’ablazione transcatetere è una procedura minimamente invasiva che disabilita porzioni di tessuto cardiaco che causano ritmi cardiaci irregolari.
“In passato, l’ablazione transcatetere era considerata un’opzione di seconda linea dopo che i farmaci erano stati provati senza successo, e ora stiamo consigliando che, in pazienti selezionati con fibrillazione atriale, si possa procedere all’ablazione transcatetere come prima opzione”, ha affermato Joglar, aggiungendo che recentemente i dati hanno dimostrato che l’ablazione transcatetere è più efficace dei farmaci nel prevenire la progressione della malattia in alcune popolazioni.
Tuttavia, ha sottolineato la necessità di un approccio su più fronti per ottenere un successo migliore. Poiché la fibrillazione atriale e l’insufficienza cardiaca si sovrappongono spesso, è presente una sezione specifica con considerazioni chiave per questi pazienti, che rafforza il controllo aggressivo del ritmo per aiutare la funzione cardiaca a recuperare.
I dispositivi di chiusura dell’auricola atriale sinistra
Sebbene le linee guida continuino a sostenere l’uso del punteggio CHA2DS2-VASc come predittore di scelta per determinare il rischio di ictus dei pazienti, aggiungono che altri calcolatori di rischio dovrebbero essere presi in considerazione quando esiste incertezza o quando è necessario includere altri fattori di rischio. Ad esempio, la malattia renale non è inclusa nel CHA2DS2-VASc. I pazienti, soprattutto quelli a rischio intermedio, possono trarre beneficio dalla valutazione con più di un calcolatore di rischio, perché alcuni funzionano meglio di altri in diverse popolazioni di pazienti. Oppure è necessario considerare altri fattori. Ad esempio, le raccomandazioni per gli anticoagulanti dovrebbero basarsi su un rischio annuale complessivo di eventi tromboembolici piuttosto che su un punteggio specifico.
Tra gli altri calcolatori disponibili online, vengono segnalati l’ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) e il GARFIELD-AF (Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation).
“Le nuove linee guida offrono ai medici la flessibilità di utilizzare altri strumenti predittivi e speriamo che ciò possa anche migliorare la comunicazione e il processo decisionale condiviso con i pazienti”, ha affermato Joglar, aggiungendo che vi è una maggiore attenzione all’uso dei dispositivi di chiusura dell’auricola atriale sinistra per la prevenzione dell’ictus. Questo dispositivo si posiziona nell’auricola atriale sinistra del cuore, dove spesso si formano coaguli di sangue, per impedire loro di entrare nel flusso sanguigno.
Analogamente ad altre condizioni croniche, come l’ipertensione o il diabete di tipo 2, Joglar ha affermato che “ora abbiamo una migliore comprensione e più strumenti per prevenire, trattare e anche mitigare il rischio di fibrillazione atriale in modo da poter migliorare i risultati dei pazienti”.
