Le nuove linee guida congiunte dell’American College of Cardiology, dell’American Heart Association e della Heart Failure Society of America, aumentano l’attenzione sulla prevenzione dell’insufficienza cardiaca nelle persone che mostrano segni precoci di quella che viene definita come «pre-insufficienza cardiaca» e aggiorna le strategie di trattamento per le persone con insufficienza cardiaca sintomatica, includendo i medicinali inibitori del trasportatore sodio glucosio 2 (SGLT2i).
Le linee guida, pubblicate nei giorni scorsi sulle riviste Circulation e JACC, offrono anche raccomandazioni per la gestione dell’amiloidosi cardiaca, delle complicanze cardio-oncologiche, delle comorbidità nel contesto dell’insufficienza cardiaca, nonché considerazioni sui dispositivi impiantabili e sulle terapie avanzate per le persone con insufficienza cardiaca allo stadio D.
La prevenzione primaria è importante
L’insufficienza cardiaca è una condizione cronica che di solito è gestibile con farmaci e cambiamenti nello stile di vita. Le cause più comuni di insufficienza cardiaca includono la cardiopatia coronarica, l’infarto del miocardio, l’ipertensione arteriosa e le cardiopatie valvolari. Altre cause possono includere le cardiomiopatie familiari o genetiche, l’amiloidosi, le malattie metaboliche, le malattie autoimmuni o l’esposizione ad agenti cardiotossici, come la chemioterapia o altri farmaci.
La prevenzione primaria è importante per le persone a rischio di sviluppare un’insufficienza cardiaca o una pre-insufficienza cardiaca.
“Uno degli obiettivi principali della nuova linea guida era utilizzare i dati pubblicati di recente per aggiornare le nostre raccomandazioni, per la valutazione e la gestione dell’insufficienza cardiaca”, ha affermato Paul A. Heidenreich, presidente del comitato per la stesura delle linee guida. “Un obiettivo era la prevenzione dell’insufficienza cardiaca attraverso l’ottimizzazione del controllo della pressione sanguigna e l’adesione a uno stile di vita sano”.
Nel documento, le società scientifiche coinvolte delineano i vari stadi dell’insufficienza cardiaca, da A a D, enfatizzando lo sviluppo e la progressione della malattia, dove gli stadi avanzati indicano una malattia più grave e un tasso di sopravvivenza ridotto.
Gli stadi ACC/AHA dell’insufficienza cardiaca
Le nuove linee guida hanno rivisto queste fasi, per identificare precocemente i fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca, la fase A, a rischio di insufficienza cardiaca, e per fornire un trattamento prima che si verifichino cambiamenti strutturali o segni di ridotta funzionalità cardiaca, che è la fase B, prima che si sviluppi una vera e propria insufficienza cardiaca.
Nel dettaglio, le fasi/stadi sono quelli di seguito riportati.
- Fase A: a rischio di insufficienza cardiaca. A rischio, ma senza sintomi, cardiopatie strutturali o esami del sangue che indicano una lesione del muscolo cardiaco. Ciò include persone con pressione alta, diabete, sindrome metabolica e obesità, esposizione a farmaci o trattamenti che possono danneggiare il cuore (ad esempio, farmaci chemioterapici) o rischio ereditario di insufficienza cardiaca.
- Fase B: pre-insufficienza cardiaca. Nessun sintomo o segno di insufficienza cardiaca, ma evidenza di uno dei seguenti punti: cardiopatia strutturale, come frazione di eiezione ridotta, ingrossamento del muscolo cardiaco, anomalie nella contrazione del muscolo cardiaco o malattia delle valvole; aumento delle pressioni di riempimento misurate tramite ultrasuoni; o fattori di rischio dello stadio A più livelli aumentati di peptide natriuretico di tipo B o troponina cardiaca persistentemente elevata.
- Stadio C: scompenso cardiaco sintomatico. Cardiopatia strutturale con sintomi attuali o precedenti di insufficienza cardiaca. I sintomi includono mancanza di respiro, tosse persistente, gonfiore (nelle gambe, piedi, addome), affaticamento e nausea.
- Fase D: scompenso cardiaco avanzato. Scompenso cardiaco con sintomi che interferiscono con la vita quotidiana, sono difficili da controllare e provocano ricoveri ricorrenti nonostante la terapia medica continuata secondo le linee guida.
Milioni di persone a rischio di insufficienza cardiaca
La classificazione della New York Heart Association (Classe I – IV) viene utilizzata quando le persone raggiungono uno scompenso cardiaco sintomatico (stadio C) o avanzato (stadio D), per descrivere la loro capacità funzionale e determinare le strategie di trattamento.
Con circa 121,5 milioni di persone negli Stati Uniti con pressione alta, 100 milioni con obesità e 28 milioni con diabete, gran parte della popolazione statunitense può essere classificata come stadio A e quindi a rischio di insufficienza cardiaca.
Per le persone in questa categoria le linee guida raccomandano il controllo della pressione sanguigna secondo le ultime linee guida. Una normale pressione sanguigna a riposo dovrebbe essere inferiore a 120/80 mmHg. Si raccomanda alle persone con diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari accertate o ad alto rischio cardiovascolare di prendere in considerazione i medicinali SGLT2i, che hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza in queste popolazioni.
In generale, i cardini della prevenzione delle malattie cardiovascolari hanno lo scopo di ridurre il rischio di scompenso cardiaco, come attività fisica regolare, abitudini alimentari salutari, evitare di fumare e mantenere un peso sano.
Sebbene le raccomandazioni per lo stadio A (a rischio) siano applicabili anche per coloro che si trovano nello stadio B, le persone che hanno una pre-insufficienza cardiaca hanno l’opportunità di incorporare farmaci aggiuntivi per prevenire l’insufficienza cardiaca sintomatica. Per le persone in stadio B, con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤40%, gli ACE-inibitori (ACEi) devono essere utilizzati per prevenire lo sviluppo dei sintomi dell’insufficienza cardiaca. I bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) possono essere prescritti a soggetti con intolleranza o controindicazione all’ACEi. Entrambi i farmaci aiutano a rilassare i vasi sanguigni e a ridurre la pressione sanguigna.
Una nuova definizione dello scompenso, basata sulla frazione di eiezione
Le persone che sono passate allo stadio C, con sintomi di scompenso cardiaco, dovrebbero ricevere cure da team multidisciplinari, per facilitare la terapia medica basata sulle linee guida e il supporto dell’auto-cura per imparare a gestire i sintomi. Il supporto per la cura di sé include la comprensione dell’importanza di assumere la medicina secondo le istruzioni e di mantenere comportamenti sani come limitare l’assunzione di sodio e rimanere fisicamente attivi. I pazienti dovrebbero inoltre capire come monitorare sé stessi per i segni di peggioramento dell’insufficienza cardiaca e cosa fare per questi sintomi.
Sono raccomandati screening per identificare potenziali barriere mediche o sociali per un’efficace cura di sé, così come l’istruzione e il supporto riducono i ricoveri e migliorano la sopravvivenza.
Gli individui con scompenso cardiaco in stadio C dovrebbero essere completamente vaccinati contro le malattie respiratorie, incluso il COVID-19.
La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) fornisce informazioni sulla prognosi e guida i successivi trattamenti per le persone con insufficienza cardiaca. In generale, una LVEF ≥50-55% è considerata normale.
Per gli individui con scompenso cardiaco in stadio C, le nuove linee guida perfezionano le attuali quattro classificazioni basate sulla LVEF. Compaiono per la prima volta due nuove classificazioni intermedie che si collocano tra la frazione di eiezione preservata e ridotta. Come vedremo in seguito, per ogni tipo di insufficenza cardiaca viene raccomandato un trattamento specifico.
- L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) include le persone con LVEF ≤40%.
- Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione migliorata (HFimpEF) include soggetti con precedente LVEF ≤40% e una misurazione di follow-up di LVEF >40%.
- Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione leggermente ridotta (HFmrEF) include persone con LVEF 41-49% ed evidenza di pressioni di riempimento in ventricolo sinistro aumentate.
- Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata (HFpEF) include individui con LVEF ≥50% ed evidenza di pressioni di riempimento in ventricolo sinistro aumentate.
La terapia specifica per ogni paziente
“Dopo un’attenta valutazione delle evidenze, la terapia medica guidata dalle linee guida ora comprende quattro classi di farmaci che includono gli inibitori dell’SGLT-2. Indipendentemente dallo stato di diabete, gli studi DAPA-HF ed EMPEROR-HF hanno mostrato il beneficio del trattamento di pazienti con HFrEF con inibitori SGLT-2, mostrando una riduzione del 30% della riospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Questo è un importante passo avanti nella riduzione dei tassi di mortalità in questa popolazione vulnerabile”, ha affermato Biykem Bozkurt, vicepresidente del comitato per la stesura delle linee guida.
Il trattamento farmacologico per le persone con HFrEF comprende quattro classi di farmaci, oltre ai diuretici, che sono raccomandati per i pazienti con ritenzione di liquidi. Si raccomanda l’uso di inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNi) e, se non fattibile, si raccomanda l’uso di ACEi. Gli ARB sono raccomandati per le persone con intolleranza o potenziale reazione avversa ai medicinali ACEi. Anche gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) o i beta-bloccanti sono raccomandati come nelle linee guida precedenti. Gli SGLT2i sono ora raccomandati per le persone con HFrEF cronico sintomatico indipendentemente dalla presenza di diabete di tipo 2.
Lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata
Gli individui con HFmrEF, quelli con LVEF 41-49%, devono essere trattati prima con un SGLT2i insieme a diuretici secondo necessità. ARNi, ACEi, ARB, MRA e beta-bloccanti sono considerati raccomandazioni più deboli in questa popolazione, poiché le prove in questa popolazione sono meno solide. Poiché la LVEF può cambiare nel tempo, le persone con HFmrEF dovrebbero avere ripetute valutazioni della LVEF.
Le persone con HFpEF e ipertensione dovrebbero mirare agli obiettivi di pressione sanguigna in conformità con le linee guida cliniche. Per le persone con HFpEF, gli SGLT2i possono essere utili nel ridurre l’ospedalizzazione per HF e la mortalità cardiovascolare. Anche la gestione della fibrillazione atriale può migliorare i sintomi. In individui selezionati con HFpEF, possono essere presi in considerazione MRA, ARB e ARNi, in particolare tra le persone con LVEF all’estremità inferiore dello spettro di HFpEF.
Le linee guida includono anche raccomandazioni per i dispositivi cardiaci impiantabili, la terapia di rivascolarizzazione cardiaca, la diagnosi e il trattamento dell’amiloidosi cardiaca, riferimenti specialistici per individui con scompenso cardiaco avanzato di stadio D, raccomandazioni per la gestione della fibrillazione atriale e della cardiopatia valvolare e in cardio-oncologia.
Queste linee guida sullo scompenso cardiaco fanno seguito a quelle già presentate dalla Società Europea di Cardiologia lo scorso anno, di cui vi abbiamo dato conto in un precedente articolo.
Per approfondire il documento europeo, potete visualizzare l’intervista in due parti che abbiamo realizzato con il Prof. Francesco Tona, della Clinica Cardiologica dell’Università di Padova (Questo il link per la prima parte; questo il link per la seconda parte).
