Le nuove linee guida dell’American College of Physicians per il trattamento del diabete tipo 2

Il 3 gennaio sono state pubblicate sul giornale Annals of Internal Medicine, con libero accesso, le nuove linee guida dell’American College of Physicians, sul trattamento farmacologico del diabete tipo 2.

Il documento è estremamente sintetico e, pur valutando numerosi trial clinici sull’argomento, arriva a sintetizzare le raccomandazioni in due punti.

 

1 – Quando è necessaria una terapia farmacologica per migliorare il controllo glicemico in pazienti con diabete tipo 2 deve essere prescritta la metformina. (Grado di raccomandazione: forte)

Questo primo punto nasce dalla costatazione che nonostante tutti i farmaci antidiabetici orali portino ad una riduzione dei livelli di HbA1c, gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4; Alogliptin, Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin) si sono dimostrati inferiori alla metformina e alle sulfoniluree (Glipizide, Glimepiride, Glyburide) nell’ottenere questo risultato. A sua volta la metformina ha dimostrato un effetto maggiore nella riduzione del peso rispetto a tutti gli altri agenti antidiabetici, ad eccezione degli inibitori del cotrasportatore sodio–glucosio 2 (SGLT-2; Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin). Questi ultimi si sono dimostrati più efficaci della metformina nel ridurre la pressione arteriosa. Infine, la monoterapia con metformina ha evidenziato un basso rischio di ipoglicemia, rispetto ad altri farmaci utilizzati singolarmente.

D’altra parte, la metformina è controindicata nei pazienti con ipoperfusione tissutale, instabilità emodinamica, malattia epatica avanzata, abuso di alcool, insufficienza cardiaca congestizia acuta instabile, qualsiasi altra condizione che potrebbe portare ad acidosi lattica e  nei pazienti con una filtrazione glomerulare stimata inferiore a 30 mL/min /1,73m2.

 

2 – Per migliorare il controllo glicemico con un secondo farmaco, è raccomandata l’associazione alla metformina di una sulfonilurea, un tiazolidinedione, un inibitore SGLT-2, o un inibitore DPP-4. Si raccomanda altresì di scegliere i farmaci attraverso una discussione tra medico e paziente su benefici, effetti avversi e costi.

Questa raccomandazione è peraltro classificata come “debole”, principalmente per la sottile differenza tra benefici ed effetti avversi registrati per le differenti combinazioni farmacologiche. Tra questi sono ricordate le crisi ipoglicemiche indotte dalle sulfaniluree, utilizzate da sole o in combinazione.

Al contrario gli inibitori SGLT-2 sono favoriti rispetto alle sulfoniluree per l’associazione con la metformina, per aver evidenziato una riduzione di mortalità, HbA1c, peso, pressione sistolica e frequenza cardiaca. A loro volta gli inibitori del DPP-4 sono da preferire alle sulfaniluree, per gli effetti positivi sulla mortalità complessiva di lungo termine, sulla mortalità cardiovascolare di lungo termine e sulla morbilità cardiovascolare.

 

 

Qaseem A, et al. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017. LIBERO ACCESSO

 

 

 

 

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