Le extrasistoli ventricolari sono aritmie di frequente riscontro nella popolazione, ma la loro reale rilevanza clinica pone sempre molti dubbi. Un recente studio, pubblicato sulla rivista JACC: Clinical Electrophysiology, ha evidenziato come la risonanza magnetica cardiaca sia in grado di identificare anomalie del miocardio altrimenti nascoste e prevedere quali sono i pazienti a rischio di eventi clinici gravi.
Le extrasistoli ventricolari
La contrazione del cuore viene guidata da un’onda elettrica che prende origine da una piccola area contenente cellule specializzate, situata nell’atro destro, chiamata nodo senoatriale. Da qui questo fronte di attivazione elettrico si propaga in tutto il cuore, con un ritmo regolare.
Le extrasistoli ventricolari sono contrazioni del cuore causate da un’attivazione che non parte dal nodo senoatriale, ma bensì dai ventricoli. Per questo la diffusione dell’impulso elettrico non parte più dall’alto, dagli atri verso i ventricoli, ma al contrario parte dal basso, attivando prima i ventricoli e poi gli atri. La conseguenza più importante è che il battito che ne risulta è poco efficiente dal punto di vista emodinamico. Dato che l’extrasistole ventricolare si verifica prima di un normale battito cardiaco, anticipandolo, c’è una pausa prima del prossimo battito cardiaco regolare. I battiti prematuri ventricolari possono essere singoli o ripetersi in successione formando coppie, triplette o aritmie più prolungate, fino a comporre una tachicardia ventricolare.
I sintomi con cui si presentano le extrasistoli ventricolari sono molto variabili. Esistono pazienti con migliaia di extrasistoli ventricolari del tutto asintomatici e altri pazienti con poche decine di extrasistoli fortemente sintomatici.
Le cause che portano alla formazione delle extrasistoli ventricolari sono varie, ma possono essere dovute da un lato ad una ipereccitabilità del miocardio, dall’altro a lesioni o alterazioni del miocardio ventricolare, a volte anche molto piccole e non rilevabili con i più comuni ausili diagnostici, come l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma.
Extrasistoli ventricolari e prognosi
Nella maggior parte dei casi le extrasistoli ventricolari sono benigne e non richiedono cure. In alcuni casi però possono essere il segnale della presenza di una malattia cardiaca.
Proprio per la loro ambiguità, le extrasistoli ventricolari non vanno mai sottovalutate, purtroppo però anche un attento percorso diagnostico può non mettere in risalto la vera natura di queste aritmie, rendendo la stratificazione prognostica imprecisa.
Esistono pazienti con frequenti extrasistoli ventricolari in cui i comuni esami diagnostici non mettono in luce patologie cardiache significative. In questi soggetti la prognosi è difficile da stabilire.
Proprio su questi pazienti si è concentrato questo nuovo studio, che ha valutato il ruolo della risonanza magnetica cardiaca nell’identificare anomalie miocardiche nascoste, in pazienti con extrasistoli ventricolari apparentemente idiopatiche.
Extrasistoli ventricolari: uno studio internazionale multicentrico
La ricerca, svolta in sette centri di ricerca sparsi in tutto il mondo, ha incluso 518 pazienti (età media 44 anni) che presentavano più di 1.000 extrasistoli ventricolari nelle 24 ore e in cui i test diagnostici standard erano stati negativi. Il follow-up mediano è stato di 67 mesi.
Il protocollo dell’esame alla risonanza magnetica prevedeva anche l’infusione di gadolinio, per il rilevamento di necrosi e fibrosi. L’endpoint dello studio era un composito di morte cardiaca improvvisa, arresto cardiaco rianimato ed episodi non fatali di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare sostenuta che richiedevano una terapia con defibrillatore impiantabile.
Anomalie del miocardio nascoste
Grazie alla risonanza magnetica sono state riscontrate anomalie del miocardio nel 16% dei pazienti. Alcuni dati anamnestici ed elettrocardiografici si correlavano alla presenza di queste alterazioni miocardiche. Tra questi vi erano il genere maschile (OR 4,28), una storia familiare di morte improvvisa e/o di cardiomiopatia (OR 3,61), la presenza di extrasistoli polimorfe (OR 11.12) e una morfologia dell’extrasistole diversa dal tipo con asse inferiore e blocco di branca sinistra (OR 14.11).
Per quanto riguarda gli esiti clinici, lo studio ha evidenziato che l’endpoint composito si è verificato nel 29% dei pazienti con anomalie del miocardio rilevate alla risonanza magnetica e solo nello 0,2% di quelli senza alterazioni.
La risonanza magnetica nello screening delle extrasistoli ventricolari
Questo studio evidenzia come un numero cospicuo di soggetti con extrasistoli ventricolari nasconde alterazioni miocardiche minute, potenzialmente responsabili di questi battiti prematuri, e che una parte di questi ha un rischio non indifferente di sviluppare aritmie pericolose per la vita.
Nei pazienti con extrasistoli ventricolari frequenti già oggi la risonanza magnetica cardiaca è un esame cui si ricorre per stabilire una diagnosi e meglio definire la prognosi. I pazienti con più di 1.000 extrasistoli ventricolari nelle 24 ore sono però molti e pensare di sottoporre tutto loro ad un esame come la risonanza magnetica appare piuttosto difficile. Allora, come identificare i pazienti da sottoporre a risonanza magnetica cardiaca?
In realtà questo stesso studio fornisce una parziale risposta a questo interrogativo, mettendo in risalto quali sono i fattori che identificano i soggetti maggiormente a rischio di presentare alterazioni miocardiche, come la stessa morfologia delle extrasistoli.
La risonanza magnetica dimostra ancora una volta quanto sia preziosa, non solo per identificare il substrato delle aritmie, ma anche per stratificare con maggior precisione la prognosi dei pazienti.
Franco Folino
